Pokrzywka przewlekła – przyczyny, objawy, metody diagnostyki i leczenia

Objawy i przyczyny pokrzywki

Pokrzywka - przyczyny

Pokrzywka to rodzaj alergicznej choroby skóry. Oznacza to, że występuje u pacjentów mających alergię, czyli reagujących nadmiernie i nieprawidłowo na czynniki zwane alergenami. Tak jak w każdej alergii, także w pokrzywce istotną rolę w powstawaniu objawów odgrywa substancja zwana histaminą, zawarta w ziarnistościach komórek tucznych i uwalniania z nich pod wpływem kontaktu z alergenem.

Objawy pokrzywki

Histamina, rozszerzając naczynia krwionośne skóry i zwiększając ich przepuszczalność, prowadzi do obrzęku górnych warstw skóry i do powstania tak zwanego bąbla pokrzywkowego. Jest to zaczerwieniona, wyniosła zmiana skórna charakterystyczna dla pokrzywki, która szybko powstaje i szybko ustępuje bez pozostawiania blizn czy przebarwień. Często wysiewowi bąbli pokrzywkowych towarzyszy obrzęk błon śluzowych, który – jeśli dotyczy dróg oddechowych – może być groźny dla życia. W zależności od czasu trwania objawów wyróżniamy:

• pokrzywkę ostrą, w której czas trwania objawów wynosi poniżej 6 tygodni,
• pokrzywkę przewlekłą, w której objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni.

Zobacz też: Alergia wziewna – przyczyny, objawy, leczenie

Przyczyny pokrzywki przewlekłej

Przyczyny pokrzywki przewlekłej nie są do końca poznane. Sugeruje się, że przyczyną pokrzywki przewlekłej mogą być przetrwałe, utajone infekcje, nadwrażliwość na niektóre pokarmy, a zwłaszcza na sztuczne dodatki do pożywienia.

Infekcje

Jeśli chodzi o infekcje, główną przyczynę pokrzywki przewlekłej miało stanowić zakażenie Helicobacter pylori, odpowiedzialne za powstawanie choroby wrzodowej żołądka, ale ostatnio rola tej bakterii jest dyskutowana.

Choroby pasożytnicze

Nierzadko pokrzywka przewlekła występuje w przebiegu chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego, na przykład robaczyc.

Stres

W pokrzywce przewlekłej istnieje duża komponenta psychiczna – przyczyną pokrzywki przewlekłej może być silny i długotrwały stres oraz inne intensywne stany emocjonalne.

Alergie

Dość często w przebiegu pokrzywki przewlekłej istnieje alergia na niektóre pokarmy lub alergeny wziewne.

Hormony

Innymi, rzadszymi przyczynami pokrzywki przewlekłej mogą być hormony płciowe (o czym świadczy występowanie pokrzywki przewlekłej u kobiet w ciąży lub pod koniec cyklu menstruacyjnego).

Inne przyczyny pokrzywki przewlekłej

Przyczyną pokrzywki przewlekłej może także być:

• choroba nowotworowa,
• układowa choroba zapalna naczyń,
• przewlekłe choroby wątroby.

Pokrzywka autoimmunologiczna

Wyróżniamy także szczególny rodzaj pokrzywki przewlekłej - pokrzywkę autoimmunologiczną, w której w naszym organizmie powstają autoprzeciwciała, skierowane przeciwko naszym własnym komórkom i tkankom.

Przyczyną pokrzywki autoimmunologicznej jest zwykle powstawanie przeciwciał klasy IgG przeciw receptorom dla IgE lub samym IgE. W tym procesie dochodzi do uwalniania histaminy i innych mediatorów.

Objawy pokrzywki autoimmunologicznej

W przebiegu pokrzywki autoimmunologicznej występują bąble pokrzywkowe, które są większe i liczniejsze niż w przypadku innych pokrzywek. Zmiany skórne w pokrzywce autoimmunologicznej charakteryzują się szybkim rozprzestrzenianiem się oraz uciążliwym świądem.

U ok. 50% pacjentów, w przebiegu pokrzywki autoimmunologicznej, bąblom pokrzywkowym towarzyszy obrzęk naczynioruchowy, a w około 40% przypadków występuje również pokrzywka opóźniona z ucisku.

Schorzenia towarzyszące pokrzywce autoimmunologicznej

U chorych na przewlekłą pokrzywkę autoimmunologiczną pojawiają się także immunoglobuliny przeciwtarczycowe, co objawia się współistnieniem u tych chorych niektórych chorób tarczycy, na przykład przewlekłego zapalenia tarczycy Hashimoto .

W przebiegu przewlekłej pokrzywki autoimmunologicznej, znacznie częściej współwystępują inne schorzenia o podłożu autoimmunologicznym:

• choroby tarczycy,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• bielactwo,
• cukrzyca insulinozależna,
• anemia złośliwa.

Czym charakteryzuje się pokrzywka przewlekła?

O ile w pokrzywce ostrej mechanizm powstawania wykwitów jest głównie immunologiczny (IgE zależny, uwalnianie histaminy z komórek tucznych odbywa się za pośrednictwem przeciwciał klasy IgE), to w pokrzywce przewlekłej częściej jest to mechanizm nieimmunologiczny (tak zwany pseudoalergiczny). Oznacza to, że w tym typie pokrzywki wyrzut histaminy z komórki tucznej odbywa się po zadziałaniu na nią innych czynników niż przeciwciała IgE. Należą do nich:

• anafilotoksyny C3a, C5a – są to składniki tak zwanego układu dopełniacza, który jest zespołem białek osocza biorącym udział w niszczeniu drobnoustrojów;
• cytokiny;
• czynnik wyzwalający histaminę;
• zmiana temperatury, uraz mechaniczny – które wywołują tak zwaną pokrzywkę fizykalną, występującą nawet u co piątego pacjenta z przewlekłą pokrzywką. Pokrzywka fizykalna to rodzaj pokrzywki, która powstaje po zadziałaniu na skórę czynników fizycznych. Poza zmianą temperatury i urazem może to być na przykład światło słoneczne lub ucisk. Szczególnym typem pokrzywki z ucisku jest dermografizm, czyli potocznym językiem „pisanie palcem po skórze”. Ucisk wywołany palcem wywołuje prawie natychmiastowe pojawienie się czerwonych zmian w miejscu ucisku, które zanikają po kilku godzinach lub przekształcają się w typowe bąble pokrzywkowe;
• jady niektórych zwierząt, leki – z tej grupy najczęściej występuje nietolerancja kwasu acetylosalicylowego. W mechanizmie powstawania tej pokrzywki prawdopodobnie biorą udział leukotrieny, które są rodzajem biologicznie aktywnych lipidów i które powstają w wyniku przemian kwasu arachidonowego. Nietolerancji kwasu acetylosalicylowego towarzyszy zwykle nietolerancja innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także dodatków pokarmowych, takich jak benzoesany i azobarwniki.

Kogo najczęściej dotyka pokrzywka przewlekła?

Pokrzywka przewlekła występuje głównie u dorosłych, rzadko u dzieci. Chociaż w jej definicji granicą czasową jest 6 tygodni, przebieg zwykle jest wieloletni, z zaostrzeniami wywoływanymi przez takie czynniki jak stres czy nadużywanie alkoholu.

Pokrzywka przewlekła - nie tylko bąble pokrzywkowe

U nawet połowy pacjentów z pokrzywką przewlekłą współistnieje obrzęk naczynioruchowy . Jest to – jak pokrzywka – obrzęk skóry, ale dotyczy on także głębszych jej warstw (aż do tkanki podskórnej) i zajmuje większe obszary ciała. Powstaje nagle i utrzymuje się do kilku dni. Obserwujemy go głównie na twarzy w okolicy warg, powiek oraz w błonach śluzowych dróg oddechowych i jamy ustnej. Często towarzyszą mu inne objawy, jak duszność, biegunka, ból głowy oraz wysiew bąbli pokrzywkowych. Nierzadko występuje on u pacjentów stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny w leczeniu nadciśnienia tętniczego (ramipril, enalapril).

Diagnostyka pokrzywki przewlekłej

W rozpoznawaniu pokrzywki przewlekłej największe znaczenie ma wywiad z pacjentem, gdyż stosowane w ostrej pokrzywce badania laboratoryjne nie zawsze są skuteczne. Należy dokładnie wypytać pacjenta o początek i koniec objawów i ewentualne powiązania ze spożywanymi pokarmami, lekami lub kontaktem z czynnikami fizycznymi.

Bardzo istotnym elementem procesu diagnostycznego w przypadku pokrzywki przewlekłej jest także wykluczenie chorób, w przebiegu których pokrzywka może wystąpić:

• nowotworu,
• zapalenia naczyń,
• chorób tarczycy.

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy przede wszystkim wykluczyć ostrą reakcję anafilaktyczną, która może doprowadzić do wstrząsu.

Diagnostyka pokrzywki przewlekłej - jakie badania?

Jeśli wywiad nie pomoże w ustaleniu przyczyny powstawania bąbli pokrzywkowych w przebiegu pokrzywki przewlekłej, można zlecić następujące badania dodatkowe:

• test skórny z własną surowicą, który wykrywa autoprzeciwciała przeciw receptorom IgE w pokrzywce autoimmunologicznej. W pokrzywce przewlekłej nie stosuje się raczej punktowych testów skórnych i oznaczania stężenia IgE , ponieważ rzadko daje się ustalić tym sposobem powiązanie między wynikiem a objawami u pacjenta;
• próby eliminacyjne – pacjent pozostaje na diecie złożonej z ziemniaków, ryżu i wody aż do ustąpienia objawów, a następnie przyjmuje co 1-2 dni kolejno składniki podejrzewane o wywoływanie choroby. Obserwuje się ponowne wystąpienie objawów pokrzywki przewlekłej. W podobny sposób – podając kwas acetylosalicylowy – wykrywa się nietolerancję tego leku;
• próby prowokacyjne, które mają duże znaczenie w rozpoznawaniu pokrzywki fizykalnej. Stosuje się na skórę kostki lodu (pokrzywka z zimna), miejscowe ocieplenie (pokrzywka cieplna), uciśnięcie klockiem (pokrzywka z ucisku), pociągnięcie szpatułką (dermografizm), promienie UV (pokrzywka świetlna);
• biopsja skóry – w przypadkach opornej na leczenie przewlekłej pokrzywki, kiedy nie udało się wykryć przyczyny pokrzywki lub u pacjentów z nasilonymi objawami ogólnymi. W przewlekłej pokrzywce biopsja skóry ujawnia okołonaczyniowe nacieki z limfocytów lub krwinek białych wielojądrzastych;
• przeciwciała przeciwtarczycowe – w celu wykluczenia chorób autoimmunologicznych tarczycy.

Pomimo dostępności wielu metod diagnostycznych przyczynę pokrzywki przewlekłej udaje się ustalić tylko u co czwartego pacjenta.

Leczenie pokrzywki przewlekłej

Ponieważ pokrzywka przewlekła jest dla pacjenta chorobą uciążliwą, należy na początku dokładnie wyjaśnić pacjentowi, na czym polega oraz wytłumaczyć, jakie czynniki mogą prowokować wysiew bąbli.

Trzeba zalecić unikanie:

• stresu,
• nadużywania alkoholu,
• stosowania leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
• nadmiernego kontaktu z czynnikami wywołującymi pokrzywkę fizykalną – słońcem, nagłymi zmianami temperatury, wysiłkiem fizycznym.

Po wystąpieniu obrzęku naczynioruchowego należy ostrożnie stosować inhibitory konwertazy angiotensyny.

Jeśli uda się potwierdzić związek objawów z alergenami pokarmowymi, konieczne staje się zastosowanie diety eliminacyjnej.

Leczenie objawowe pokrzywki przewlekłej

Ze względu na rzadkie jednoznaczne ustalenie przyczyny choroby, dużą rolę odgrywa leczenie objawowe. Zastosowanie znalazły:

• leki przeciwhistaminowe,
• doustna terapia glikokortykosteroidami,
• leki stabilizujące komórki tuczne,
• u pacjentów z silną komponentą emocjonalną można stosować leki przeciwlękowe.

Trzeba zawsze uprzedzić pacjenta, że leczenie jest długotrwałe i uporczywe oraz wymaga dużej samodyscypliny.