Operacje oszczędzające pierś

Leczenie oszczędzające pierś

Idea leczenia oszczędzającego pierś, czyli BCT (Breast Conserving Therapy) sięga lat 70. i 80. XX wieku. W prawidłowo dobranych przypadkach jego wyniki nie różnią się od wyników leczenia radykalnego, a korzyści estetyczne i psychologiczne są nie do przecenienia.

W krajach Unii Europejskiej od ponad 10 lat jest to postępowanie z wyboru, podczas gdy w Polsce odsetek BCT sięga zaledwie kilkunastu procent.

Powszechnie przyjęte wskazania do leczenia oszczędzającego pierś obejmują:

• potwierdzony mammograficznie guz o średnicy 3-4 cm,
• zmiana pojedyncza bez mikrozwapnień poza granicami wycięcia,
• przewidywany dobry efekt kosmetyczny,
• niepodejrzane węzły chłonne pachy,
• młody wiek i brak chorób współistniejących (co pozwala dobrze znieść napromienianie),
• zgoda chorej.

Przeczytaj też: Czym jest choroba popromienna?

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego pierś

Przeciwwskazaniami do leczenia oszczędzającego pierś są guzy większe niż 4 cm, podejrzane o przerzuty węzły chłonne, zmiany wieloogniskowe, ale także wielkość piersi. Przy piersi bardzo małej z technicznego punktu widzenia niemożliwe jest leczenie oszczędzające pierś tak, by uzyskać dobry efekt kosmetyczny. Przy bardzo dużej piersi niemożliwe jest prawidłowe napromienianie po operacji. Również wszelkie obciążenia zmniejszające tolerancję radioterapii czy brak zgody chorej na uzupełniającą operację radioterapię są przeciwwskazaniami do BCT.

Poważnym minusem w przypadku leczenia oszczędzającego pierś jest trudność w wykrywaniu wznowy raka w zmienionej po radioterapii piersi (inny obraz w mammografii trudny do porównania) oraz możliwość rozwoju wtórnego nowotworu (mięsaki popromienne).

Postępowanie przed operacją oszczędzającą pierś

Bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka obrazowa, łącznie z USG dołu pachowego, w celu oceny węzłów chłonnych, aby prawidłowo zakwalifikować pacjentkę do zabiegu.

Coraz częściej stosuje się przedoperacyjną chemioterapię, również u chorych z pierwotnie nieresekcyjnym rakiem piersi, w celu obniżenia stopnia zaawansowania nowotworu i następowej operacji. Takie postępowanie stwarza również możliwość leczenia oszczędzającego pierś u chorych wcześniej kwalifikowanych do radykalnej amputacji piersi.

Operacja oszczędzająca pierś

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Rozległość zabiegu waha się od wycięcia guza z marginesem 1 cm tkanek do wycięcia fragmentu piersi, tak zwanego kwadrantu. Istnieje ryzyko, że w pozostawionej części piersi istnieją mikroogniska raka niewykryte wcześniej. Czasem operację trzeba powtórzyć, by usunąć całą pierś. Chora powinna mieć tego świadomość. Po operacji oszczędzającej pierś konieczna jest uzupełniająca radioterapia.

Limfadenektomię pachową (usunięcie węzłów chłonnych pachowych) wykonuje się z odrębnego cięcia w dole pachowym. Po usunięciu preparatu w dole pachowym pozostawia się metalowy klips w celu oznaczenia miejsca do napromieniania.

Leczenie oszczędzające pachę

U chorych na wczesnego raka piersi możliwe jest leczenie oszczędzające pachę. Duży odsetek powikłań (w szczególności trudnego w leczeniu, a znacznie pogarszającego jakość życia obrzęku chłonnego kończyny górnej) oraz stosunkowo niski procent (28%) odnajdowania przerzutów do węzłów chłonnych pachy u pacjentek po limfadentektomii pachowej przemawia za starannym kwalifikowaniem chorych do tej części zabiegu. Ocena węzła wartowniczego jest w tym momencie standardem postępowania w raku piersi. Koncepcja węzła wartowniczego zakłada ustaloną kolejność szerzenia się przerzutów. Węzeł wartowniczy znakuje się barwnikiem lub izotopem (najlepsze wyniki uzyskuje się przy połączeniu obydwu metod). Leczenie oszczędzające pachę można podjąć wyłącznie przy minimalnym zagrożeniu przerzutami w nowotworach najniższego stopnia zaawansowania.

Powikłania operacji oszczędzającej pierś

Powikłania operacji piersi możemy podzielić na powikłania ogólne i powikłania ze strony rany (zakażenie, zbiornik płynu surowiczego, krwiak, przewlekły ból, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), a także powikłania swoiste dla BCT (zwłóknienie piersi, obrzęk, naczyniakomięsak związany z napromienianiem) oraz limfadenektomii (obrzęk chłonny kończyny górnej). Odsetek pooperacyjnych zakażeń rany piersi i dołu pachowego waha się od poniżej 1% do niemal 20%.

Coraz częściej opisuje się występowanie odległych niepożądanych następstw leczenia oszczędzającego pierś. Są to wtórne powikłania połączenia BCT z radioterapią. Epizody nawrotów zapalenia tkanki łącznej piersi po kilku miesiącach czy latach od leczenia obserwowano u około 5% chorych. Poważnym powikłaniem po radioterapii uzupełniającej BCT jest występowanie naczyniakomięsaka związanego z leczeniem. Pojawiają się one po 4-10 latach od leczenia.

Rehabilitacja po operacji oszczędzającej pierś

Wczesna rehabilitacja prowadzona jest od dnia operacji. Jej głównym celem jest zapobieganie płucnym powikłaniom niedodmowo-zapalnym, powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, wczesnym obrzękom pooperacyjnym czy przykurczom w stawie barkowym. W okresie późniejszym rehabilitacja skupia się przede wszystkim na zapobieganiu obrzękowi chłonnemu kończyny górnej.