Późne odcięcie pępowiny – późne odpępnienie

Czym jest pępowina?

Zanim zagłębimy się w temat odcinania pępowiny, warto wyjaśnić czym właściwie jest i jaką rolę pełni w trakcie ciąży. Pępowina to splot naczyń łączących krwioobiegi matki i płodu, umożliwiający wymianę nie tylko niezbędnych substancji odżywczych i tlenu, ale również usuwanie zbędnych produktów przemiany materii płodu. Przez większość ciąży w jej skład wchodzą dwie tętnice oraz jedna żyła, choć zdarzają się rzadkie przypadki pępowiny dwunaczyniowej. Taki stan nie jest zazwyczaj groźny, jednak wymaga częstszej oceny przepływów pępowinowych w trakcie wizyt kontrolnych u ginekologa. Oprócz naczyń krwionośnych, na pępowinę składa się sztywna, nieunerwiona tkanka pełniąca funkcje ochronne oraz tzw. galareta Whartona. Ta ostatnia uniemożliwia zablokowanie przepływu krwi przez naczynia i chroni pępowinę zarówno przed uciskiem jak i zaciśnięciem w ciasny węzeł.

Czytaj również: Poród naturalny po cesarskim cięciu – VBAC

Pępowina tętni po porodzie

Dlaczego istotny jest czas odcięcia pępowiny? Naturalne napięcie pępowiny wynika z właściwości złożonej z mukopolisacharydów galarety Whartona oraz ciśnienia przepływającej przez naczynia pępowinowe krwi. Po porodzie pępowina przez co najmniej kilka minut oddaje dziecku jeszcze sporą ilość znajdującej się w łożysku krwi (szacuje się, że może to być nawet 60% krążenia matczyno-płodowego). Pod wpływem zmiany temperatury galareta Whartona stopniowo zaczyna pęcznieć i uciskać naczynia prowadząc do ich zamknięcia, a przepływ krwi zostaje zatrzymany. W efekcie pępowina rozciąga się, wiotczeje i bieleje. Proces ten najczęściej widoczny jest przy porodach, w których nie ma miejsca mechaniczne zaciskanie pępowiny. Warto pamiętać, że jest ona nieunerwiona, tak więc zarówno jej zaciskanie jak i późniejsze odcięcie nie są dla dziecka bolesne.

Czytaj również: Łożysko: budowa, rola, zmiany patologiczne

Kiedy powinno nastąpić odcięcie pępowiny?

Wśród lekarzy, położnych i naukowców wciąż trwa dyskusja na temat tego, kiedy jest idealny moment na odcięcie pępowiny, czy natychmiast po porodzie czy dopiero po upływie pewnego czasu. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Ministerstwa Zdrowia w Polsce zaleca się odcinanie pępowiny dopiero po ustaniu jej tętnienia. Jest to jednak zapis mało precyzyjny, ponieważ decyzja o ustaniu tętnienia pępowiny podlega subiektywnej ocenie położnej, co w efekcie może prowadzić do dużych różnic czasowych u poszczególnych rodzących. Warto pamiętać, że zarówno zbyt wczesne jak i za późne przecięcie pępowiny prowadzić może do różnego rodzaju powikłań. Zdecydowanie jednak większość osób zaleca późne odcięcie pępowiny. Co to dokładnie oznacza? Tak naprawdę nikt dokładnie nie sprecyzował tego terminu, jednak większość za późne odcięcie uważa to, które ma miejsce ponad minutę po narodzinach. Najbardziej namacalne dowody na korzystny wpływ późnego odcięcia pępowiny widoczne są m.in. u wcześniaków, jak również u dzieci urodzonych w ramach porodu lotosowego.

Omawiając kwestię momentu, kiedy pępowina powinna zostać przecięta, nie sposób również nie wspomnieć o pozycji, jaką powinno mieć dziecko podczas tego zabiegu. Choć niektórzy sugerują, że powinno się ono znajdować mniej więcej na wysokości zbliżonej do poziomy łożyska optymalnie przez kilka minut po porodzie do czasu aż przestanie tętnić pępowina, nie ma do tej pory jednoznacznych wytycznych w tej kwestii. Wiadomo, że im niżej dziecko znajduje się w stosunku do łożyska, tym czas potrzebny do przepływu krwi pępowinowej do jego organizmu jest krótszy.

Skutki zbyt wczesnego przecięcia pępowiny

Choć zbyt wczesne odpępnienie wciąż ma miejsce stosunkowo często, coraz więcej mówi się o negatywnych skutkach jakie niesie dla organizmu nowo narodzonego dziecka. Wśród nich najczęściej wymienia się:

• zwiększone ryzyko wstrząsu hipowolemicznego i niedokrwienia u noworodka,
• zwiększone ryzyko anemii i hipowolemii, może także spowodować chwilowe niedokrwienie mózgu, w efekcie uszkadzające jego struktury,
• niedostateczne wysycenie krwi dziecka czynnikami krzepnięcia (z tego względu dziecku podawana jest po porodzie syntetyczna witamina K),
• zwiększone ryzyko rozwoju w późniejszym czasie u dziecka chorób tarczycy, wątroby, nerek, a nawet białaczki,
• większe prawdopodobieństwo rozwoju zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, zaburzeń autystycznych, porażenia mózgowego oraz różnego rodzaju opóźnienia umysłowego, widoczne zwłaszcza u dzieci w wieku przedszkolnym.

Późne odcięcie pępowiny – zalety i zagrożenia

Zdecydowanie mniej zagrożeń, a więcej korzyści niesie za sobą późne odpępnienie, które zgodnie z aktualnymi standardami opieki okołoporodowej powinno odbyć się najwcześniej po ustaniu jej tętnienia. O jakich korzyściach mowa? Najczęściej wymieniane są:

• Wzrost poziomu hemoglobiny (Hgb) i hematokrytu (Hct) - późne przecięcie pępowiny pozwala na transport krwi z łożyska do krwioobiegu dziecka, a co za tym idzie podnosi poziom elementów morfotycznych i samej hemoglobiny we krwi noworodka. Korzystnie wpływa to także na poziom żelaza, dzięki czemu zmniejsza się między innymi ryzyko anemii, a rozwój organizmu malucha w początkowym okresie jest bardziej dynamiczny.
• Niższe ryzyko anemii – badania dowodzą, że ryzyko anemii w pierwszych miesiącach życia u dzieci, u których nastąpiło wczesne odpępnienie jest około 50% większe niż u dzieci, u których nastąpiło ono w późniejszym czasie po porodzie.
• Poziom żelaza - jak już zostało wspomniane, późne odpępnienie nie tylko może powiększać całkowitą objętość krwi w organizmie dziecka, ale również podwyższać poziom żelaza. Krew przepływająca przez pępowinę wraz z krwiotwórczymi komórkami krótko po porodzie sprawia, że wzrost żelaza i innych parametrów widoczny jest zwłaszcza w drugim miesiącu życia dziecka.
• Korzyści wynikające z przecięcia pępowiny po ustaniu jej tętnienia widoczne są zwłaszcza u wcześniaków, u których zaobserwowano także zwiększone wysycenie krwi tlenem w pierwszych godzinach życia, dzięki czemu rzadziej wymagają one wentylacji mechanicznej czy podawania preparatów wspomagających samodzielne oddychanie.
• Jednym z efektów późnego odpępniania jest także mniejsze ryzyko infekcji poporodowych oraz krwotoków dokomorowych, zarówno u wcześniaków jak i dzieci urodzonych o czasie.

Pomimo tych oczywistych zalet, niektórzy uważają że wczesne odpępnienie jest dla dziecka lepszym rozwiązaniem. Na potwierdzenie swojej tezy wymieniają zagrożenia związane ze zbyt późnym przecięciem pępowiny, takie jak:

• policytemia – określana również nadkrwistością, czyli nic innego jak nadmiar krwinek czerwonych. Zbyt duży poziom hematokrytu (Hct powyżej 65%) wynikający właśnie ze zbyt dużej ilości elementów morfotycznych krwi zdarza się stosunkowo rzadko. Jeżeli jednak nastąpi, może prowadzić do przyspieszonej częstości oddechów, sinicy, drgawek czy wymiotów, które będą tworzyć tzw. efekt pętli i jeszcze bardziej podwyższać poziom hematokrytu, w wyniku odwodnienia organizmu. W skrajnych przypadkach konieczne jest wtedy zastosowanie tzw. transfuzji wymiennej.
• Intensywna żółtaczka noworodków w związku z mieszaniem się w łożysku krwi matki i dziecka, może się zdarzyć że u dzieci, u których późno przecięto pępowinę będzie występować wyższa hiperbilirubinemia niż u dzieci z wczesnym przecięciem pępowiny. Niemniej jednak warto wiedzieć, że pomimo wyższych wartości początkowych bilirubiny, powrót do jej prawidłowego poziomu u dzieci z obu grup jest bardzo podobny.
• Przyspieszone tempo oddechu – inaczej określane jako tachypnoe, wiąże się z opóźnioną absporpcją płynu owodniowego, jedynie więc pośrednio z późnym przecinaniem pępowiny. Może ono również wynikać ze wspomnianego wysokiego poziomu hematokrytu.

Poród lotosowy – pępowina pozostaje nieodcięta

Wyjątkowym sposobem traktowania pępowiny i łożyska po narodzinach charakteryzuje się poród lotosowy. Tak określa się sytuacje, w których po porodzie nie odcina się pępowiny, a pozostawia ją aż do jej samoistnego zasuszenia i odpadnięcia. Ma to miejsce zazwyczaj do 10 dni po porodzie, w trakcie których łożysko przechowywane jest w pobliżu maluszka, najczęściej w misce z solą, by opóźnić procesy jego rozkładu. W Polsce najczęściej poród lotosowy praktykowany jest w ramach porodu domowego, który pozwala na większą swobodę, w warunkach szpitalnych bowiem pępowina i łożysko traktowane są jako odpady poporodowe. Zwolennicy porodów lotosowych podkreślają, że pozostawienie pępowiny i łożyska wraz z krwiotwórczymi czynnikami w nim zawartymi pozwala nie tylko na wzmocnienie organizmu dziecka, ale przede wszystkim na łagodniejsze oddzielenie się od organizmu matki i lepszą adaptację w środowisku zewnętrznym. Praktyka ta, choć kontrowersyjna (niektórzy zwracają uwagę na zwiększone ryzyko zakrzepicy oraz infekcji poporodowych u dziecka), znajduje swoich zwolenników na całym świecie, zdarzają się więc przypadki, kiedy pozostawienie łożyska przy dziecku ma miejsce nawet w ramach cesarskiego cięcia.