Łożysko przodujące – co to znaczy, przyczyny, zagrożenia, rozpoznanie, postępowanie, poród

Łożysko przodujące – co to znaczy?

Łożysko to narząd, który powstaje z połączenia tkanek płodu i matki. Służy jako miejsce wymiany substancji pomiędzy nimi. Zaopatruje płód w tlen i składniki odżywcze. Łożysko przodujące to łożysko zagnieżdżone w dolnym odcinku macicy. Pokrywa ono ujście wewnętrzne kanału szyjki macicy lub znajduje się w jego pobliżu.

Tradycyjny podział łożyska przodującego obejmuje:

• łożysko centralnie przodujące,
• częściowo przodujące (łożysko przodujące brzeżnie),
• nisko schodzące (łożysko nisko usadowione).

Unowocześniona klasyfikacja jest prostsza i zakłada podział na dwie kategorie:

• łożysko centralnie przodujące – gdy łożysko leży nad ujściem wewnętrznym kanału szyjki,
• nisko położone łożysko – gdy powyżej 16 tygodnia ciąży brzeg łożyska znajduje się bliżej niż 20 mm od ujścia kanału.

Łożysko przodujące występuje w 1 na 200 ciąż. Jest coraz częstsze, ze względu na rosnącą popularność cięć cesarskich, technik wspomaganego rozrodu oraz coraz starszy wiek rodzących kobiet.

Łożysko przodujące – przyczyny – kiedy się rozwija?

Występowanie łożyska przodującego próbuje się tłumaczyć nieprawidłowościami śluzówki macicy w miejscach, gdzie została ona naruszona przez poprzednie ciąże lub zabiegi. Zmniejsza to obszar, na którym może zagnieździć się kolejne łożysko i czyni bardziej prawdopodobnym, że stanie się to w dolnej części macicy.

Znane czynniki ryzyka przodującego łożyska obejmują:

• cięcie cesarskie w przeszłości – im większa liczba przebytych cięć, tym większe ryzyko łożyska przodującego,
• palenie tytoniu przez matkę,
• ciąża powstała poprzez techniki wspomaganego rozrodu,
• ciąża wielopłodowa.

Rozpoznanie łożyska przodującego – jak wygląda diagnostyka?

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca ocenę łożyska, w tym jego położenia podczas badania ultrasonograficznego w 18–22 oraz 28–32 tygodniu ciąży.

Złotym standardem diagnostycznym jest ultrasonografia (USG) przezpochwowa, która pozwala na dokładniejszą niż w USG przezbrzusznym ocenę położenia łożyska i odległości jego brzegu od ujścia wewnętrznego szyjki macicy.

Warto pamiętać, że przodujące łożysko rozpoznane we wczesnym okresie ciąży „unosi się” i oddala od szyjki macicy, co spowodowane jest rozwojem dolnego segmentu macicy w III trymestrze. Łożysko nisko schodzące przestaje być problemem w 90 proc. przypadków przed terminem porodu.

Łożysko przodujące – postępowanie i zagrożenia

U kobiet, u których utrzymuje się łożysko przodujące lub nisko położone, stosuje się pojedynczo sterydoterapię pomiędzy 34 + 0 a 35 + 6 tygodniem ciąży. Ma to przyspieszyć dojrzewanie płuc płodu i zmniejszyć ryzyko powikłań wcześniactwa. Jeśli lekarz obawia się, że może dojść do porodu przedwczesnego, to sterydy podaje się nawet przed 34 tygodniem. Czasem ciężarnym podaje się tokolityki (leki mające zahamować akcję skurczową macicy), aby zyskać na czasie i podać pełen kurs sterydoterapii.

Jeśli łożysko jest centralnie przodujące (znajduje się bezpośrednio nad ujściem kanału szyjki macicy), to ciążę bezwzględnie rozwiązuje się poprzez cięcie cesarskie. Jeśli ciężarna nie miała epizodów krwawienia i płód prawidłowo się rozwija, to cięcie przeprowadza się pomiędzy 36 + 0 a 37 + 0 tygodniem ciąży. Kontynuowanie ciąży zwiększa ryzyko masywnego krwotoku, które przewyższa zagrożenia związane z wcześniactwem u dziecka.

Poród naturalny czy cesarskie cięcie?

Jeśli wystąpiło krwawienie z dróg rodnych lub czynniki ryzyka porodu przedwczesnego, to cięcie przeprowadza się jeszcze wcześniej – pomiędzy 34 a 36 + 6 tygodniem ciąży. Ma to zapobiec nagłemu początkowi porodu, bez pomocy lekarskiej.

W przypadku łożyska nisko schodzącego, jeśli odległość pomiędzy brzegiem łożyska a ujściem wewnętrznym szyjki jest większa niż 10 mm, wytyczne podają, że można rozważyć poród siłami natury. Powinna to być jednak decyzja podjęta wspólnie przez lekarza i kobietę, po dokładnym poinformowaniu jej o potencjalnym ryzyku.

Jakie mogą być powikłania łożyska przodującego?

Najgroźniejszym powikłaniem łożyska przodującego jest ryzyko masywnego krwotoku. Jest to stan zagrażający życiu matki i płodu. Jeśli do niego dojdzie, najważniejszym celem jest stabilizacja stanu matki i podjęcie decyzji, czy konieczne jest rozwiązanie ciąży. Podstawą jest tu intensywna płynoterapia i przetaczanie krwi. W połowie przypadków udaje się uniknąć ratunkowego cięcia cesarskiego i odsunąć je w czasie, co poprawia rokowanie dziecka. Jeśli jednak u matki lub dziecka utrzymują się objawy utraty krwi, niepoddające się leczeniu, to jedyną szansą jest jak najszybsze rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim.

Kolejnym potencjalnym powikłaniem łożyska przodującego jest tak zwane łożysko wrośnięte. Obserwuje się je, gdy kosmki łożyska penetrują zbyt głęboko ścianę macicy, czasem wychodząc nawet poza nią i naciekają sąsiednie narządy, np. pęcherz moczowy. W dolnej części macicy doczesna (jej najbardziej wewnętrzna) warstwa jest słabo wykształcona, co ułatwia penetrację kosmków do głębszych warstw. Leczeniem z wyboru jest tu histerektomia położnicza (usunięcie macicy po uprzednim porodzie).

Dzieci urodzone z ciąży, w której wystąpiło łożysko przodujące mają podwyższone ryzyko hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki noworodka, niskiej punktacji w skali Apgar, wentylacji mechanicznej i krwawień dokomorowych.

Jakie są zalecenia przy łożysku przodującym?

W przypadku rozpoznania łożyska przodującego, należy przestrzegać kilku zaleceń dotyczących stylu życia.

Przeciwwskazane jest współżycie, gdyż penetracja i skurcze macicy w czasie orgazmu mogą zwiększać ryzyko krwawienia. To zalecenie nie ma uzasadnienia w badaniach, ale jest oparte na „zdrowym rozsądku”. Należy unikać wysiłku fizycznego, podnoszenia większych ciężarów (powyżej 10 kg) oraz przebywania w pozycji stojącej powyżej 4 godzin. Te czynniki wiążą się z niewielkim, ale zauważalnym wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego.

Bardzo ważny jest jak najszybszy kontakt z lekarzem, gdy pojawią się niepokojące objawy, takie jak krwawienie z dróg rodnych czy silny ból brzucha.