Zakrzepica żył głębokich (tromboza) obejmuje wszystkie przypadki manifestujące się klinicznie pod postacią zatorowości płucnej. Przyczyn i czynników jest wiele: operacje i zabiegi, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, złamania miednicy, długotrwałe unieruchomienie czy żylaki kończyn dolnych. Objawy zakrzepicy zależą od postaci choroby (proksymalna, dystalna, bolesny obrzęk siniczy). Jak wygląda leczenie i jakie są powikłania trombozy?
Zakrzepica żył głębokich – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania trombozy
Spis treści
Tromboza – zakrzepica żył głębokich
Liczba zachorowań na trombozę, czyli żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (Thrombophlebitis profunda, deep vein thrombosis, DVT, VTE – od ang. venous thromboembolism), wzrasta wraz z wiekiem. Blisko 70 proc. przypadków VTE dotyczy osób po 60. roku życia, a około 5 proc. pacjentów powyżej 80. roku życia.
Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową wynosi 1–2 przypadki/1000 osób rocznie i jest trzy razy wyższa wśród osób w wieku powyżej 65 lat, w porównaniu z osobami w wieku 45–55 lat.
Opublikowane 5 lat temu badanie ENDORSE wykazało, że w Polsce właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową prowadzi się u 66 proc. pacjentów na oddziałach zabiegowych i u 35 proc. pacjentów leczonych zachowawczo, jeśli za 100 proc. przyjmiemy wszystkie osoby, które taką profilaktyką powinny być objęte.
Zakrzepica żył głębokich polega na powstawaniu zakrzepu w nodze (ściślej w układzie żył głębokich, podpowięziowych). Do powstania zakrzepu prowadzą czynniki wchodzące w skład tzw. triady Virchowa, takie jak: uszkodzenie ściany naczyniowej, przewaga czynników prozakrzepowych, zwolnienie przepływu krwi.
Zakrzepica żył głębokich – przyczyny
Istnieje wiele czynników ryzyka, których obecność wiąże się z większą częstością występowania zakrzepicy żył głębokich.
Należą do nich: wiek powyżej 40 lat, otyłość, przebyta VTE (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), urazy wielonarządowe, złamania miednicy lub bliższego odcinka kości udowej, niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie, udar mózgu, nowotwory złośliwe, VTE w wywiadzie rodzinnym, trombofilia wrodzona lub nabyta, sepsa, ciężka niewydolność serca, niewydolność oddechowa, choroby autoimmunologiczne, nowotwory mieloproliferacyjne, nocna napadowa hemoglobinuria, ucisk na naczynia żylne, żylaki kończyn dolnych, ostre zakażenia.
Z pozostałych czynników ryzyka istotne znaczenie mają: duże zabiegi operacyjne (zakrzepica po operacji), obecność cewnika w dużych żyłach, leczenie przeciwnowotworowe, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej czy leków stymulujących erytropoezę (produkcję krwinek czerwonych).
Część z wyżej wymienionych czynników ryzyka ma charakter przemijający, niektóre jednak występują trwale.
Wśród specyficznych przyczyn predysponujących do wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych należy wymienić:
- cewnik wprowadzony do żył centralnych,
- uciśnięcie żyły podobojczykowej lub pachowej przez powiększone węzły chłonne,
- miejscowy naciek nowotworowy,
- złamany obojczyk,
- ucisk żyły przez mięśnie pochyłe między obojczykiem i ścięgnem mięśnia podobojczykowego spowodowany dużym wysiłkiem fizycznym,
- tzw. zespół Pageta (ucisk żyły przez szczątkowe pasmo ścięgniste w dole pachowym).
Zakrzepica żył głębokich w nogach może być spowodowana ponadto przez długie loty samolotem czy ciężkie urazy (np. w wyniku wypadku samochodowego).
Zakrzepica żył głębokich – objawy
Objawy zakrzepicy żył różnią się w zależności od dominującej postaci choroby.
Dystalna zakrzepica żył głębokich
Dystalna zakrzepica żył głębokich występuje najczęściej, obejmując żyły piszczelowe przednie i tylne oraz żyły strzałkowe. Zwykle jest bezobjawowa i ustępuje samoistnie oraz wiąże się z niewielkim ryzykiem klinicznie istotnej zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE). Niemniej jednak może ulec rozprzestrzenieniu do zakrzepicy proksymalnej.
Postać proksymalna zakrzepicy żył
Postać proksymalna obejmuje żyłę podkolanową, żyłę udową oraz żyły biodrowe i żyłę główną dolną. Zwykle daje objawy kliniczne oraz wiąże się z dużym zagrożeniem masywną zatorowością płucną.
Bolesny obrzęk biały siniczy
Bolesny obrzęk siniczy (łac Phlegmasia dolens) jest niebezpieczną i ostrą postacią zakrzepicy żylnej w obrębie większości żył odprowadzających krew z kończyny. Jak nazwa wskazuje, postaci tej towarzyszy ból i bardzo duży obrzęk zajętej kończyny.
Może występować jako tzw. bolesny obrzęk biały (duży obrzęk, skurcz tętniczek w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego) oraz bolesny obrzęk siniczy (najcięższa postać, w której występuje ryzyko utraty kończyny lub zgonu z zamknięciem niemal wszystkich żył w kończynie, ze wzrostem ciśnienia żylnego, utrudnieniem napływu krwi do przepełnionego łożyska i – w konsekwencji – niedotlenieniem tkanek).
Zator w nodze – objawy pozostałe
Inne objawy zakrzepicy żył głębokich to:
- ucieplenie kończyny,
- rozszerzenie żył powierzchownych (dostrzegalne pod skórą),
- stan zapalny żył głębokich, przejawiający się m.in. gorączką czy przyspieszeniem tętna.
Inny objaw zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych to ból podczas chodzenia i opuchlizna w obrębie łydki. Występować może obrzęk w obrębie podudzia lub całej kończyny w postaci pogrubienia kończyny lub zwiększenia jej obwodu. Prawie 3/4 przypadków obrzęku jednej kończyny dolnej wynika z zakrzepicy żył głębokich. Poza tym może pojawić się bolesność uciskowa lub tkliwość.
Jeżeli chodzi o zator w nodze, objawem jest również ból łydki podczas biernego zginania grzbietowego stopy (tzw. objaw Homansa). Ponadto może wystąpić ocieplenie kończyny oraz poszerzenie żył powierzchownych. Chorzy często mają stan podgorączkowy lub gorączkę.
Zakrzepica żył głębokich nóg obejmuje zwykle żyłę podobojczykową i pachową, a w obrazie klinicznym dominuje ból i obrzęk zajętej kończyny.
Zakrzepica żył głębokich – leczenie
Leczenie zakrzepicy żył głębokich (postaci objawowej i bezobjawowej) jest takie samo. Chory ze świeżą chorobą nie wymaga hospitalizacji, należy natomiast włączyć leczenie uciskowe i heparyną drobnocząsteczkową. Należy bezwzględnie dążyć do wczesnego i pełnego uruchomienia chorego już w drugiej dobie po zastosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej.
Leczenie trombozy stopniowanym uciskiem polega na noszeniu pończochy elastycznej (II klasy ucisku) przez cały dzień, a zdejmowaniu jej na noc. Postępowanie takie należy włączyć jak najszybciej po ustąpieniu obrzęku. Przerywany ucisk pneumatyczny za pomocą specjalnego urządzenia wskazany jest w początkowej fazie leczenia, ponieważ przyspiesza ustępowanie bólu i obrzęku.
Leczenie trombolityczne zakrzepów w nogach może przynieść korzyści, jeżeli się zastosuje je miejscowo w przypadku rozległej, wczesnej zakrzepicy proksymalnych żył głębokich kończyn dolnych ze współistniejącym obrzękiem i bolesnością oraz we wczesnej zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej zagrażającej utratą kończyny.
Podstawą leczenia pozostaje leczenie przeciwkrzepliwe. Stosuje się heparynę drobnocząsteczkową oraz niefrakcjonowaną, fondaparynuks, rywaroksaban.
Te leki na zakrzepicę żył głębokich należy zastąpić później antagonistami witaminy K (warfaryną lub acenokumarolem), kontynuując stosowanie heparyny lub fondaparynuksu przez pierwszych kilka dni od rozpoczęcia leczenia acenokumarolem lub warfaryną.
Zabieg polegający na umieszczeniu filtru w żyle głównej dolnej czy usunięciu skrzepu przez skórę (trombektomia żylna) należy rozważyć u chorych ze świeżą proksymalną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych, a także w przypadku bolesnego obrzęku siniczego.
Powikłania zakrzepicy żył głębokich
Jeżeli chodzi o zakrzepicę żylną, objawy nie ustąpią samoistnie, a rozpuszczenie zakrzepu ma miejsce rzadko. W większości przypadków dochodzi do tzw. organizacji skrzepliny (nawet u leczonych heparyną). Niewielkie, bezobjawowe zakrzepy w żyłach goleni zazwyczaj ulegają całkowitemu rozpuszczeniu.
Następstwem zakrzepicy żył głębokich może być przewlekła niewydolność żylna i zespół pozakrzepowy.
Zakrzepy w obrębie żył głębokich mogą ulegać fragmentacji i być materiałem zatorowym płynącym do krążenia płucnego. Zatorowość płucna może stanowić pierwszy i jedyny objaw zakrzepicy żył głębokich. Z czasem w części przypadków zatorowość płucna może prowadzić do przewlekłego nadciśnienia płucnego.
Rzadko występuje udar mózgu lub zator obwodowy wskutek zatorowości skrzyżowanej, przy współistnieniu funkcjonalnego połączenia między prawym i lewem sercem (np. przetrwały otwór owalny).
Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa – opinia eksperta
Zdaniem eksperta
Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa jest zespołem objawów klinicznych związanych z obecnością skrzeplin w naczyniach żylnych. Krew krzepnie w sytuacjach, kiedy naczynie jest uszkodzone – to korzystna sytuacja, obrona organizmu, która zabezpiecza przed krwotokami. W pewnych sytuacjach jednak, krew zaczyna krzepnąć tam, gdzie nie powinna – w naczyniach żylnych. Tworzą się w nich wtedy zatory, które uniemożliwiają dalszy odpływ krwi. Zbudowane są one z czerwonych krwinek, płytek krwi oraz włóknika (białko).
Istnieją pewne czynniki ryzyka, które ułatwiają takie krzepnięcie. Część przyczyn uwarunkowana jest genetycznie. Istnieją takie zaburzenia krzepnięcia, które związane są z pewnymi genami. Nazywa się to zjawisko trombofilią. Są też pewne choroby wielu układów organizmów, które dają nabyty rodzaj trombofilii. Istnieją też specjalne okoliczności, w których dochodzi do zwolnienia przepływu krwi. Można osobie łatwo wyobrazić, że długie unieruchomienie, np. założenie opatrunku gipsowego na nogę lub na rękę, może spowodować takie zwolnienie przepływu krwi i ułatwić sytuację, w której dojdzie do zakrzepu. Wreszcie pewne leki i substancje, które przyjmujemy jak, np. hormony, hormonalna terapia zastępcza, czy hormonalna antykoncepcja u kobiet, są czynnikami ryzyka, które mogą powodować powstawanie skrzepów.
Objawy kliniczne, które związane są z obecnością skrzepu, przejawiają się obrzękiem tej części ciała, w której doszło do zablokowania odpływu żylnego – jeżeli dotyczy to kończyny dolnej – dochodzi do jej obrzęku. Trzeba sobie uzmysłowić powikłania jakie mogą z tego powodu występować. Taka skrzeplina może urwać się z naczynia żylnego i popłynąć dalej z prądem krwi dając zatorowanie. Wszystkie żyły ostatecznie prowadzą do serca, a stamtąd poprzez prawą komorę trafiają do krążenia płucnego, w związku z tym, możemy spotkać się z sytuacją zatoru do tętnicy płucnej, który jest bardzo poważnym powikłaniem mogącym prowadzić nawet do śmierci.
W jaki sposób można zdiagnozować zatorowość płucną? Przede wszystkim klinicznie widoczne jest powiększenie nogi, jej obrzęk, pacjent zgłasza ból, może sygnalizować również dolegliwości związane już z powikłaniami żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Wykonuje się badania krzepliwości krwi, ocenia się marker d-dimer fibryny. Skrzeplinę można uwidocznić za pomocą ultrasonografii. W pewnych szczególnych sytuacjach wykonuje się inne badania – flebografię czy tomografię komputerową. W tym przypadku pacjent wymaga włączenie odpowiedniego leczenia. W pierwszej kolejności włącza się heparyny drobnocząsteczkowe. Następnie można przechodzić na doustne leki przeciwkrzepliwe. Typowymi lekami, które stosuje się w takich sytuacjach, to zarejestrowane w Polsce, acenokumarol i warfaryna. Wymagają one bardzo ostrożnego stosowania z oznaczaniem czynnika krzepliwości (INR) w odpowiednik odstępach czasu. Istnieją też nowe leki, które nie wymagają rutynowego monitorowania czasów krzepnięcia. Jest to dabigatran oraz rywaroksaban. Są one stosowane od niedawna. Posiadają już rejestrację w żylnej chorobie zatorowo-zakrzepowej.
Opublikowano: 29.01.2018;
Oceń:
4.6
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Rafał Drobot
Lekarz
Absolwent Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz studiów podyplomowych Prawo w Ochronie Zdrowia na Uniwersytecie Śląskim. Doświadczenie zawodowe początkowo zdobywał w Oddziale Urologicznym WSZ w Koninie. Od 2017 roku związany z Oddziałem Urologii i Onkologii Urologicznej Centrum Uronefrologii MSS w Warszawie. Pracuje również w kilku poradniach urologicznych na terenie Warszawy. Członek Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Biegle posługuje się językiem angielskim oraz francuskim.
470
Komentarze i opinie (0)