Zatorowość płucna to stan, kiedy światło pnia płucnego, tętnic płucnych lub ich rozgałęzień zwęża się lub ulega zamknięciu. Przyczyną jest skrzeplina powstała w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej. Objawy zatoru płucnego to m.in. ból w klatce piersiowej, krwioplucie, duszność czy suchy kaszel. Leczenie opiera się na stosowaniu heparyny i leków przeciwzakrzepowych. Stosuje się też operacyjne leczenie zatoru w płucach.
Zatorowość płucna – przyczyny, objawy, leczenie zatoru płucnego
Spis treści
Zatorowość płucna – jakie są przyczyny?
Zatorowość płucna (embolia arteriae pulmonalis; pulmonary embolism) jest stanem zagrożenia życia, w którym materiał zatorowy różnego pochodzenia zwęża lub zamyka światło pnia płucnego, tętnic płucnych lub ich rozgałęzień. Przez pacjentów bywa określany potocznie jako zakrzepica płuc.
Jest konsekwencją tzw. żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która obejmuje również zakrzepicę żył głębokich. W Polsce notuje się rocznie 20 000 nowych przypadków.
Materiałem zatorowym w przebiegu zatorowości płucnej są najczęściej skrzepliny. Powstają one typowo w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, znacznie rzadziej natomiast w żyłach górnej połowy ciała, skąd przemieszczają się do krążenia płucnego wraz z prądem krwi.
Sporadycznie przyczyną zatorowości płucnej może być np. płyn owodniowy w przypadku przedwczesnego oddzielenia się łożyska u kobiety ciężarnej (zatorowość płucna w ciąży).
Inne przyczyny zatoru tętnicy płucnej to:
- tkanka tłuszczowa – po złamaniu kości długich,
- powietrze – podczas wprowadzania lub usuwania cewnika naczyniowego do żyły centralnej,
- masy nowotworowe – w przypadku raka nerki lub raka żołądka w zaawansowanym stadium choroby,
- ciało obce – materiał do embolizacji (czyli zamierzonego zamknięcia światła naczynia) stosowany podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Czytaj również: Złamanie miednicy – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania
Zatorowość płucna – objawy zatoru tętnicy płucnej
Jeżeli chodzi o zator płuc, wczesne objawy zwykle nie występują, symptomy choroby pojawiają się nagle, a ich nasilenie zależy nie tylko od stopnia zamknięcia krążenia płucnego, ale również od indywidualnej rezerwy czynnościowej układu sercowo-naczyniowego.
U chorych z niewydolnością serca niedrożność nawet niewielkiej części rozgałęzień tętnic płucnych może przebiegać ze wstrząsem, natomiast u młodych, uprzednio zdrowych osób niedrożność (nawet znacznej części łożyska płucnego) może powodować jedynie niewielkie objawy kliniczne.
Do najczęstszych objawów zatorowości płucnej należą:
- duszność,
- ból w klatce piersiowej,
- zasłabnięcia lub omdlenia,
- suchy kaszel,
- krwioplucie.
Wśród objawów zatoru płucnego wymienia się również przyspieszenie częstotliwości oddechów (szybki oddech) i przyspieszenie akcji serca.
Zator płucny – badania
W rozpoznaniu różnicowym należy przede wszystkim uwzględnić takie stany, jak ostre zespoły wieńcowe (np. zawał serca), rozwarstwienie aorty, zapalenie płuc i opłucnej, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), odmę opłucnową, ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych), niewydolność serca.
Badania laboratoryjne
W celu rozpoznania zatorowości płucnej pomocne jest oznaczenie stężenia D-dimeru (produktu rozpadu włóknika), które w przypadku tej choroby powinno być znacznie zwiększone.
Spośród innych badań laboratoryjnych znaczenie pomocnicze odgrywa oznaczenie stężenia troponin sercowych (markerów uszkodzenia mięśnia sercowego) oraz peptydów natriuretycznych, tj. BNP lub NT-proBNP (odzwierciedlających przeciążenie prawej komory serca pompującej krew do krążenia płucnego). Ich wartości również powinny być podwyższone.
Badania płuc obrazowe
Spośród badań obrazowych złotym standardem jest badanie angio-TK tętnic płucnych, które umożliwia dokładną ocenę drożności pnia płucnego, obu tętnic płucnych do tętnic segmentowych włącznie. Tomografy wielorzędowe pozwalają także na ocenę tętnic podsegmentowych. Badanie angio-TK ujawnia ponadto zmiany w miąższu płuc.
Scyntygrafia perfuzyjna płuc jest rzadko wykonywana z powodu ograniczonej dostępności. Badanie to polega na wstrzyknięciu do krążenia substancji, które zatrzymują się w krążeniu płucnym – najczęściej tzw. mikrosfer albuminowych znakowanych radioizotopem technetu 99 m ( 99mTc) wraz z następczą cyfrową rejestracją rozpadu radioizotopu i graficznym przedstawieniem jego rozmieszczenia w tkance płucnej.
Dodatkowe badania na zatorowość płucną
Mniejszą przydatność diagnostyczną mają inne badania. EKG (badanie elektrokardiograficzne) może ujawnić tachykardię, czyli przyspieszoną akcję serca oraz nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T.
RTG klatki piersiowej może wykazać powiększenie sylwetki serca, płyn w jamie opłucnej, uniesienie przepony oraz poszerzenie tętnicy płucnej, jak również ognisko niedodmy lub zagęszczeń miąższowych.
Badanie echokardiograficzne pomoże wykazać rozstrzeń (czyli patologiczne poszerzenie) prawej komory serca i spłaszczenie przegrody międzykomorowej.
Charakterystyczne jest ograniczenie ruchomości wolnej ściany prawej komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka serca oraz poszerzenie żyły głównej dolnej będące wynikiem podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku serca (bezpośredni skutek niewydolności prawej komory).
Zatorowość płucna – leczenie
Każdy epizod wzbudzający choćby cień podejrzenia zatorowości płucnej może okazać się stanem zagrożenia życia, dlatego w takiej sytuacji bezzwłocznie należy wezwać pomoc medyczną lub, jeśli jest taka możliwość, natychmiast udać się na izbę przyjęć najbliższego szpitala lub szpitalnego oddziału ratunkowego.
Leczenie zatoru płucnego heparyną
Niezwłocznie po rozpoznaniu zatorowości płucnej należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną w dawce nasycającej, jeżeli u pacjenta nie występują przeciwwskazania do takiego leczenia.
Trombolityczne leczenie zatoru tętnicy płucnej
Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego, mającego na celu rozpuszczenie skrzepliny zalegającej w łożysku płucnym (skrzepu w płucach), wskazane jest wcześniejsze potwierdzenie zatorowości płucnej za pomocą badań obrazowych.
U chorych w skrajnie ciężkim stanie można zastosować trombolizę wyłącznie na podstawie sugestywnego obrazu klinicznego nawet w przypadku przeciwwskazań, gdyż większość z nich ma charakter względny wobec zagrożenia życia spowodowanego zatorowością płucną.
Leczenie trombolityczne jest najskuteczniejsze, jeśli zastosuje się je w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych zatorowości płucnej, aczkolwiek wymierne korzyści można odnieść nawet po upływie 6–14 dni. Spośród leków na rozrzedzenie krwi trombolitycznych można wymienić streptokinazę i alteplazę – rt-PA.
Leczenie przeciwzakrzepowe zatoru w płucach
Po zakończeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny i po ustabilizowaniu się stanu chorego należy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe antagonistami witaminy K (acenokumarol, warfaryna).
Zatorowość płucna – sposobem leczenia jest filtr w żyle
Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, to u osób obciążonych dużym ryzykiem nawrotu zatorowości płucnej należy rozważyć wszczepienie specjalnie skonstruowanego filtru do żyły głównej dolnej.
Filtr wprowadza się przez żyłę udową lub żyłę szyjną wewnętrzną i umieszcza w żyle głównej poniżej żył nerkowych.
Operacja na zator płucny
W przypadku przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego lub nieskuteczności leczenia trombolitycznego należy rozważyć tzw. embolektomię płucną. Zabieg ten polega na operacyjnym usunięciu skrzeplin z tętnic płucnych i wykonywany jest z użyciem krążenia pozaustrojowego.
Jako alternatywę w przypadku skrzeplin, które są położone proksymalnie w tętnicach płucnych, można wykonać embolektomię przezskórną lub fragmentację skrzepliny za pomocą cewnika.
Leczenie wstrząsu przy zatorowości płucnej
W sytuacji wystąpienia hipotensji (czyli niedociśnienia tętniczego) lub wstrząsu postępowanie objawowe jest identyczne jak w przypadku niewydolności prawej komory. Ostrożnie dożylnie przetacza się płyny z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych, a niekiedy podaje dopaminę w małej dawce.
Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie
Rodzaje zatoru w płucach – śmiertelność, rokowanie
Postaci zatorowości płucnej klasyfikuje się w oparciu o stopień ciężkości choroby, a tę ocenia się na podstawie indywidualnego ryzyka wczesnego zgonu (30-dniowa śmiertelność szpitalna) dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę występowanie (lub niewystępowanie) trzech parametrów: wstrząsu lub hipotensji, cech dysfunkcji prawej komory serca, wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego.
W zależności od występowania powyższych cech wyróżnia się zatorowość płucną:
- niskiego ryzyka – brak cech dysfunkcji prawej komory i nieobecność wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego (w tych przypadkach śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi < 1 proc.);
- pośredniego ryzyka – obecne są cechy dysfunkcji prawej komory i/lub zwiększone stężenie wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi (śmiertelność wewnątrzszpitalna w tych przypadkach wynosi 3–15 proc. pomimo leczenia);
- wysokie ryzyko – obecne są objawy wstrząsu lub hipotensji (śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi w tych przypadkach > 15 proc. pomimo leczenia).
O zatorowości płucnej okiem eksperta
Zdaniem eksperta
Zatorowość płucna zwykle jest powikłaniem żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, dlatego materiałem, który tworzy zator w tętnicy płucnej zwykle jest skrzeplina. W pewnych sytuacjach występują inne źródła zatorowania: w chorobach nowotworowych zator może być spowodowany oderwaniem się konglomeratu komórek nowotworowych, przy złamaniu długich kości może dochodzić do zatorów tłuszczowych z uwolnieniem do krążenia żylnego dużej ilości szpiku kostnego, może również dochodzić do dostawania się do krążenia żylnego powietrza i do zatorów powietrznych.
Objawy kliniczne związane z zatorem tętnicy płucnej mogą przebiegać w różny sposób – od zupełnie łagodnych do dramatycznych z nagłym zgonem sercowym. Zwykle dominującym objawem jest duszność – subiektywne odczucie braku powietrza – często towarzyszy jej ból w klatce piersiowej, który może być zlokalizowany w dowolnym miejscu klatki i może nasilać się w trakcie oddechu lub uniemożliwiać nabranie powietrza. Ból może mieć charakter podobny do bólu, jaki odczuwa się w chorobie wieńcowej.
Bardzo ważnym diagnostycznie objawem są omdlenia, zasłabnięcia i spadek ciśnienia tętniczego, gdyż zawsze oznaczają one większe ryzyko nagłego zgonu sercowego. Zator tętnicy płucnej jest bardzo groźną chorobą, która wymaga pilnego postawienia rozpoznania i szybkiego włączenia leczenia.
Pacjenta należy diagnozować w warunkach szpitalnych, powinno się oznaczyć wskaźnik krzepliwości krwi, jakim jest D dimer fibryny, którego podwyższone stężenie świadczy o dużym prawdopodobieństwie potwierdzenia diagnozy zakrzepu. W takiej sytuacji wykonuje się tomografię komputerową spiralną z podaniem kontrastu, która pozwoli na uwidocznienie skrzeplin, bądź wykluczy ich obecność.
Inne wykonywane wówczas badania to: badanie ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla we krwi, badanie EKG i USG. Jeżeli na podstawie wyników badań zostanie stwierdzone, że dolegliwości, które zgłasza pacjent, związane są z zatorem tętnicy płucnej, należy od razu włączyć leczenie. W zależności od tego, czy pacjent ma wysokie, czy niskie ryzyko, jest leczony w warunkach szpitalnych lub zostają mu przepisane odpowiednie leki i zostaje on wypisany do domu.
Podstawą leczenia są leki przeciwkrzepliwe – heparyny. Heparyna może być niefrakcjonowana i wtedy jest podawana ze specjalnej strzykawki, dożylnie, we wlewie ciągłym lub heparyna drobnocząsteczkowa, która jest podawana dwa razy dziennie. W sytuacjach dużego zagrożenia, kiedy u pacjenta doszło do ciężkiej niewydolności krążenia, do zasłabnięcia, nagłego spadku ciśnienia, podaje się silniejsze leki, tzw. leki trombolityczne, które są w stanie szybko rozpuścić skrzep. Po pewnym czasie możliwe jest przejście z leków podawanych w formie zastrzyków na leki doustne. Jeżeli przyczyna zatorowości jest odwracalna, pacjent zażywa leki przez okres około 3 miesięcy, jeżeli natomiast jest ona nieodwracalna (np. jest związana z zaburzeniami genetycznymi), to leki muszą być przyjmowane przez całe życie.
Opublikowano: 11.12.2017;
aktualizacja: 01.02.2018
Oceń:
4.7
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Rafał Drobot
Lekarz
Absolwent Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz studiów podyplomowych Prawo w Ochronie Zdrowia na Uniwersytecie Śląskim. Doświadczenie zawodowe początkowo zdobywał w Oddziale Urologicznym WSZ w Koninie. Od 2017 roku związany z Oddziałem Urologii i Onkologii Urologicznej Centrum Uronefrologii MSS w Warszawie. Pracuje również w kilku poradniach urologicznych na terenie Warszawy. Członek Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Biegle posługuje się językiem angielskim oraz francuskim.
470
Komentarze i opinie (0)