Retinopatia cukrzycowa to najczęstsze i najcięższe powikłanie oczne cukrzycy, zagrażające utratą wzroku. Może się rozwinąć w każdym typie cukrzycy. Czynnikami ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej, oprócz czasu trwania i nieskuteczności kontroli cukrzycy, są także: wiek, otyłość, niedokrwistość i hiperlipidemia. Progresję zmian obserwuje się także w ciąży, u osób chorujących na nadciśnienie tętnicze oraz z chorobami nerek.
Retinopatia cukrzycowa – przyczyny, objawy, leczenie
Spis treści
Co to jest retinopatia cukrzycowa?
Retinopatia cukrzycowa (retinopathia diabetica, ICD 10: H36.0, także E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3) to przewlekłe powikłanie cukrzycy polegające na zmianach naczyniowych siatkówki oka, skutkujących stopniowym pogarszaniem się ostrości wzroku, włącznie do jego utraty. Siatkówka oka w retinopatii cukrzycowej ulega destrukcji niemal od początku choroby. Nie ma znaczenia, na który typ cukrzycy cierpi chory, zarówno cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, cukrzyce MODY, cukrzyca LADA oraz cukrzyce monogenowe mogą powodować rozwój tego powikłania. Rozwija się ono u większości chorych na cukrzycę, przy czym u chorych na cukrzycę typu 1 po 15 latach u praktycznie każdego pacjenta występuje to powikłanie.
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) na rok 2019 retinopatię cukrzycową dzieli się na:
- retinopatię nieproliferacyjną (NPDR) łagodną – tylko mikroaneuryzmaty (miktotętniaki, poszerzenia naczyń siatkówkowych);
- retinopatię nieproliferacyjną umiarkowaną – mikroaneuryzmaty + zmiany niekwalifikujące się do ciężkiej;
- retinopatię nieproliferacyjną ciężką – obecne łącznie, każde z osobna lub w kombinacjach:
- ponad 20 krwawień w 4 kwadrantach siatkówki,
- paciorkowatość żylna w minimum 2 kwadrantach siatkówki,
- śródsiatkówkowe nieprawidłowości mikrowaskularne (IRMA) w przynajmniej 1 kwadrancie – zmiany w naczyniach włosowatych siatkówki;
- retinopatię proliferacyjną (PDR) – powstawanie nowych naczyń w siatkówce oraz rozrost tkanki łącznej w siatkówce, skutkujące do utraty wzroku.
Obok retinopatii cukrzycowej występuje niekiedy makulopatia cukrzycowa, czyli cukrzycowy obrzęk plamki żółtej. Plamka żółta jest to region siatkówki oka, w którym jest najwięcej komórek światłoczułych, a zatem odpowiada za najlepsze widzenie. Zmiany w tym regionie powodują trwałe pogorszenie ostrości widzenia, a niekiedy niedowidzenie i ślepotę.
Przeczytaj też: Plamka żółta – choroby z nią związane i ich leczenie
Jakie są przyczyny retinopatii cukrzycowej?
Przyczyny retinopatii cukrzycowej to:
- hiperglikemia (zbyt wysoki poziom glukozy we krwi),
- hiperlipidemia (zbyt wysoki poziom cholesterolu LDL i triglicerydów),
- hipertensja (nadciśnienie tętnicze).
Oczywiście główną przyczyną pozostaje choroba podstawowa, czyli cukrzyca. W każdej niewyrównanej cukrzycy, a zatem zwłaszcza przed jej wykryciem, występuje podwyższone stężenie glukozy we krwi pacjenta oraz zaburzenia lipidowe.
Nadmiar cukru nie jest dla organizmu stanem obojętnym i powoduje różne poważne konsekwencje, między innymi uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych oraz uszkodzenie nerwów. Najbardziej i najwcześniej niszczone są naczynia drobne, włosowate, a zatem także te odżywiające siatkówkę oka. Dochodzi do zwężania i zamykania światła naczyń, zwiększenia kruchości tych naczyń, upośledzenia ich przepuszczalności. Jeśli do tego dołoży się nadciśnienie tętnicze współwystępujące z cukrzycą oraz nasiloną miażdżycę, do której cukrzyca predysponuje, zwiększając chociażby poziom „złego” cholesterolu LDL i triglicerydów, wówczas okazuje się, że na osłabione już hiperglikemią naczynia działa większa siła ciśnienia krwi oraz środowisko sprzyjające odkładaniu blaszek miażdżycowych.
Uszkadzają one już osłabione naczynia jeszcze bardziej, powodując ich poszerzanie i powstawanie mikroaneuryzmatów (mikrotętniaków), pękanie ścian naczyń i wylewy dosiatkówkowe oraz doszklistkowe, przesiękanie przez ścianę naczynia płynu i następowy obrzęk siatkówki, a zwłaszcza plamki żółtej, miejsca odpowiedzialnego za najostrzejsze widzenie. Niedokrwiona i niedożywiona siatkówka produkuje czynniki powodujące wzrost nowych naczyń, które jednak są bardziej kruche i mają nieprawidłową budowę. Powoduje to kolejne wylewy i uszkodzenia siatkówki. Dochodzi także do zwłóknień i powstawania blizn, które zaciągają siatkówkę, odklejają ją i czynią ją niefunkcjonalną.
Poza mechanizmem naczyniowym istnieje też element uszkodzenia bardzo drobnych komórek nerwowych przez zbyt wysoki poziom glukozy we krwi. Komórki nerwowe są odpowiedzialne za przekazywanie obrazu z siatkówki do ośrodka widzenia w mózgu. Jeśli uszkodzeniom i zanikowi ulega wewnątrzgałkowa część nerwu wzrokowego, wówczas stan taki nazywa się jaskrą. Jest to kolejne powikłanie oczne cukrzycy.
Czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej to:
- długość trwania cukrzycy,
- zła kontrola glikemii oraz poziomu cholesterolu LDL i triglicerydów,
- nadciśnienie tętnicze,
- nefropatia cukrzycowa,
- ciąża u kobiet chorych na cukrzycę,
- okres dojrzewania u chorych na cukrzycę,
- operacja zaćmy,
- przejście zabiegów przeszczepienia nerki i trzustki lub samej nerki.
Jakie objawy występują w retinopatii cukrzycowej?
Retinopatia cukrzycowa objawy daje niekiedy późno i są to objawy bardzo niecharakterystyczne. Niepokój zawsze powinno wzbudzać nagłe pojawienie się dolegliwości, których nie było lub nagłe pogorszenie już wcześniej występujących stanów. Należy wówczas jak najszybciej udać się na Izbę Przyjęć szpitala posiadającego oddział okulistyczny, bądź do lekarza okulisty.
Objawy retinopatii cukrzycowej to:
- pogorszenie ostrości wzroku,
- widzenie podwójne,
- wrażenie, że linie proste stają się zakrzywione lub przerywane,
- występowanie ubytków pola widzenia, zawężenie pola widzenia,
- obecność błysków, dziwnych efektów świetlnych,
- obecność czarnych plam lub ubytków obrazu,
- obecność przemieszczających się, „pływających” cieni, mętów w widzianym obrazie,
- ból oczu, wrażenie zwiększonego ciśnienia w oku.
Retinopatia cukrzycowa – diagnostyka
Diagnostyka retinopatii cukrzycowej opiera się w pierwszej kolejności na zdiagnozowaniu cukrzycy, a następnie możliwe są dwie ścieżki postępowania diagnostycznego:
- w cukrzycy typu 1: badanie okulistyczne powinno być wykonane w ciągu 5 lat od postawienia diagnozy,
- w cukrzycy typu 2: badanie okulistyczne jest wymagane jak najszybciej od chwili rozpoznania choroby.
Wykonywane badania to przede wszystkim:
- badanie ostrości wzroku,
- badanie rozpoznawania kolorów,
- badanie dna oka za pomocą oftalmoskopu po poszerzeniu źrenic,
- optyczna koherentna tomografia (OCT) – diagnostyka obrzęku plamki żółtej,
- angiografia fluoresceinowa,
- mikroskopia konfokalna – pozwala ocenić rogówkę, która stanowi wczesny wskaźnik neuropatii,
- USG gałki ocznej – przydatne w krwawieniach do ciała szklistego.
Badania kontrolne należy wykonywać:
- u osób bez cech retinopatii w badaniu – co 1 – 2 lata,
- początek retinopatii nieproliferacyjnej – co 6 – 12 m-cy,
- retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna umiarkowana – co 3 m-ce,
- retinopatia nieproliferacyjna ciężka – nie rzadziej niż co 3 – 6 m-cy,
- u kobiet w ciąży chorujących na cukrzycę – co 1 – 3 miesiące przez cały okres ciąży, w zależności od stanu siatkówki,
- u kobiet chorych na cukrzycę planujących ciążę – przed zajściem w ciążę,
- u chorych z niewyrównaną cukrzycą, nadciśnieniem, obecnością białka w moczu – co 1 – 6 m-cy,
- po laseroterapii siatkówki – 1 m-c po zabiegu.
Retinopatia cukrzycowa – czy da się wyleczyć?
Leczenie retinopatii cukrzycowej zależy od stanu siatkówki oka. W retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej laseroterapia stanowi podstawową formę leczenia. Jest też z powodzeniem stosowana w pozostałych typach schorzenia.
Kolejny sposób leczenia to witrektomia – usunięcie ciała szklistego oka. Stosowane, gdy występują krwawienia doszklistkowe lub zaawansowana retinopatia proliferacyjna.
W ciężkich przypadkach makulopaii stosuje się dogałkowe iniekcje przeciwciał anty-VEGF, a gdy to nie skutkuje – sterydów.
Dieta przy retinopatii cukrzycowej to standardowa dieta cukrzycowa. Należy zwrócić uwagę, że dobra kontrola glikemii (poziomu cukru we krwi), ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu LDL oraz triglicerydów zmniejsza ryzyko rozwoju i postępu retinopatii cukrzycowej. Należy zatem dbać, by cukrzyca była przez pacjenta dobrze leczona.
Retinopatia cukrzycowa – wypowiedź okulisty
Zdaniem eksperta
Dużą grupę pacjentów zgłaszających się na badania okulistyczne stanowią chorzy na cukrzycę. U 40% chorych na cukrzycę typu 1 oraz u 20% chorych na cukrzycę typu 2 rozwija się retinopatia cukrzycowa. Patomechanizm rozwoju retinopatii cukrzycowej odzwierciedla reakcje siatkówki na przewlekłe zaburzenia ukrwienia. Niedotleniona siatkówka zaczyna produkować odpowiednie czynniki wzrostu, co prowadzi do powstawania patologicznych naczyń oraz pasm włóknistych.
Czynnikami ryzyka zmian cukrzycowych na dnie oczu, oprócz czasu trwania i skuteczności kontroli cukrzycy, są wiek chorego oraz schorzenia takie jak otyłość czy niedokrwistość. Progresję zmian obserwuje się także podczas ciąży, u osób chorujących na nadciśnienie tętnicze, a także u osób z chorobami nerek.
Według aktualnie obowiązującej klasyfikacji zmian cukrzycowych wyróżnia się retinopatię proliferacyjną oraz nieproliferacyjną. Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna objawia się na dnie oczu w postaci tętniaków, wybroczyn, obrzęku plamki lub złogów lipidowych będących skutkiem przewlekłego, lokalnego obrzęku siatkówki. W diagnostyce retinopatii cukrzycowej oprócz badania oftalmoskopowego wykorzystuje się angiografię fluoresceinową, a w przypadku zmian w plamce – OCT. Pacjenci ze średniozaawansowaną retinopatią nie wymagają leczenia, ale powinni być regularnie kontrolowani – przynajmniej raz na pół roku. Ponadto zaleca się ścisłą kontrolę cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości czy niewydolności nerek. Poważnym problemem wpływającym bezpośrednio na ostrość wzroku u chorych na cukrzycę są zmiany dotyczące plamki.
Odpowiednie postępowanie zależy od charakteru i stopnia nasilenia zmian cukrzycowych w plamce. U większości tych pacjentów wskazane jest leczenie laserem, w przypadku ograniczonego obrzęku plamki zaleca się fotokoagulację ogniskową. Podczas gdy dochodzi do obrzęku rozlanego plamki wskazane jest doszklistowe podawanie steroidów lub inhibitorów. U ok. 10% chorych na cukrzycę rozwija się retinopatia cukrzycowa proliferacyjna. Dochodzi do powstawania patologicznych naczyń, czyli neowaskularyzacji w obrębie tarczy nerwu wzrokowego, ale także poza nią. Z czasem może pojawić się włóknienie związane z neowaskularyzajcą i zwiększone ryzyko trakcyjnego odwarstwienia siatkówki. W leczeniu retinopatii cukrzycowej stosuje się terapię laserową. U pacjentów z cukrzycą częściej dochodzi do rozwoju zaćmy starczej, często zdarza się, że szybciej postępuje, dlatego ważne jest skierowanie pacjenta w odpowiednim czasie na zabieg usunięcia zaćmy. Po operacji może dojść do progresji retinopatii cukrzycowej, zaleca się więc wcześniejsze zabezpieczenie laserowe siatkówki.
Bibliografia
W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach. Dowiedz się więcej o tym, jak dbamy o jakość naszych treści.
- Araszkiewicz A., Bandurska-Stankiewicz E. [et al.]; Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego; [w:] Gumprecht J. [et al.] (red.); Diabetologia Praktyczna; 2019; tom 5; nr 1; ISSN 2451–0971; Via Medica.
- Nazim J.; Cukrzyca (Diabetes Mellitus, DM); [w:] Pietrzyk J.J., Kwinta P. (red.); Pediatria. Tom 3; Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; Kraków 2018; s. 718 - 723; ISBN: 978-83-233-4322-6.
- Sieradzki J., Płaczkiewicz-Jankowska E.; Cukrzyca; [w] Gajewski P. [et al.] (red.); Interna Szczekilka 2018/19. Mały Podręcznik; Medycyna Praktyczna; Kraków 2018; s. 841 - 887; ISBN: 978-83-7430-549-5.
- Sieradzki J., Płaczkiewicz-Jankowska E.; Przewlekłe powikłania cukrzycy; [w] Gajewski P. [et al.] (red.); Interna Szczekilka 2018/19. Mały Podręcznik; Medycyna Praktyczna; Kraków 2018; s. 879-887; ISBN: 978-83-7430-549-5.
Opublikowano: 19.06.2013;
aktualizacja: 16.03.2015
Oceń:
4.2
0
Komentarze i opinie (3)
opublikowany 31.01.2023
opublikowany 23.08.2023
opublikowany 17.09.2023