Owrzodzenia żylne nóg, podudzi, goleni, kostek – badania, leczenie, operacja

Co to jest owrzodzenie żylne?

Według definicji owrzodzenie to ubytek pełnej grubości skóry, który nie ma tendencji do samoistnego wygojenia się. Tego typu zmiany tworzą się na nogach i w terminologii medycznej określane są jako owrzodzenie żylne podudzi.

Powstają one najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej. Owrzodzenia żylne to objawy przewlekłej niewydolności żylnej w jej najbardziej zaawansowanym stadium, inaczej mówiąc to jedne z najcięższych następstw nieleczonych lub źle leczonych żylaków nóg.

Według klinicznej klasyfikacji przewlekłej niewydolności żylnej (CEAP) wyróżnia się dwie kategorie kliniczne najbardziej zaawansowanego stopnia choroby:

• C5 – wygojone owrzodzenie żylne,
• C6 – czynne owrzodzenie.

Szacuje się, że czynne owrzodzenia żylne na nogach dotyczą około 0,3 proc. populacji, a obydwie kategorie kliniczne choroby (C5 i C6) stwierdza się u około 1 proc. ludzi dorosłych. Owrzodzenia występują 2, a nawet 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, a częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Zobacz też: Ból kostki – przyczyny bólu w kostce, sposoby leczenia i rehabilitacji

Niewydolność żylna – przyczyna owrzodzeń żylnych

Przyczyną przewlekłej niewydolności żylnej jest zastój krwi. Jest on spowodowany refluksem żylnym (wstecznym przepływem krwi) lub niedrożnością żył. W kończynach dolnych dwa układy naczyń żylnych – powierzchowny i głęboki – są ze sobą ściśle połączone poprzez żyły przeszywające (tak zwane perforatory) i duże żyły układu powierzchownego (żyłę odpiszczelową i żyłę odstrzałkową), które uchodzą do układu głębokiego.

Przyczyną przewlekłej niewydolności żylnej jest najczęściej niewydolność układu powierzchownego. Stan ten może pogorszyć zakrzepica żył głębokich. Jest więc to problem złożony.

Do objawów przewlekłej niewydolności żylnej prowadzi zwiększenie ciśnienia w żyłach. Długotrwale utrzymujące się nadciśnienie żylne powoduje, że wyłączane są z krążenia naczynia mikrokrążenia, co z kolei zaburza ukrwienie tkanek i powoduje szereg zmian biochemicznych, w rezultacie skutkując powstaniem owrzodzenia na nogach.

Wykazano również, że za powstanie owrzodzenia często odpowiedzialne są niewydolne żyły przeszywające, przez które krew cofa się z układu głębokiego do układu powierzchownego, co powoduje nadciśnienie żylne.

Przeczytaj również: Skurcze stóp – przyczyny, leczenie, ćwiczenia

Jakie są objawy owrzodzeń na podudziach?

Ryzyko pojawiania się owrzodzeń wzrasta z reguły wraz z wiekiem. Warto wiedzieć jak wyglądają owrzodzenia na nogach, by odpowiednio szybko wdrożyć leczenie. Jak wspomniano, owrzodzenie żylne występuje najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej i może powodować bóle nóg.

Pacjenci najczęściej mówią, że są to rany na nogach, ciemne plamy. Zmiany mogą mieć różne nasilenie, być pojedyncze lub mnogie, niewielkie (punktowe) lub olbrzymie, zajmujące cały obwód kończyny (tak zwane owrzodzenia okrężne).

W ich otoczeniu widoczne są troficzne zmiany skórne charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności żylnej, takie jak przebarwienia (sine, ciemnoczerwone) wywołane przez hemosyderynę (hemolizowaną, wynaczynioną krew) czy lipodermatosklerozę (stwardnienie skóry i tkanki podskórnej).

Owrzodzenie żylne może być bolesne. Zdarza się, że ulega zakażeniu, co utrudnia leczenie. W obrębie owrzodzenia bywają widoczne tkanki martwicze czy warstwa włóknika, z którego sączy się treść surowicza lub ropa (w przypadku zakażenia).

Jeżeli owrzodzenie goleni wywołane jest przewlekłą niewydolnością żylną, dołączają objawy, takie jak:

• obrzęki,
• uczucie ciężkości nóg (zwłaszcza wieczorem i po dłuższym staniu),
• kurcze łydek i drętwienia,
• świąd skóry,
• widoczne poszerzenia żył.

Owrzodzenie żylne jest najcięższym objawem niewydolności żylnej.

Badania na owrzodzenia na nogach – USG Doppler

U pacjenta z owrzodzeniem żylnym należy bezwzględnie przeprowadzić kilka badań diagnostycznych, od wyniku których zależy dalsze leczenie. Pierwszym z takich badań jest ocena ultrasonograficzna układu żylnego i ewentualna kwalifikacja chorego na tej podstawie do leczenia operacyjnego.

Kolejną kwestią jest wykluczenie niedokrwienia kończyn dolnych . Wiele owrzodzeń ma mieszaną etiologię tętniczo-żylną. W takim przypadku leczenie jest nieco inne.

Niedokrwienie kończyn dolnych jest przeciwwskazaniem do kompresjoterapii, która jest jedną z podstawowych metod leczenia owrzodzeń żylnych.

Aby wykluczyć niedokrwienie kończyn dolnych, bada się tętno na tętnicach kończyn dolnych, a w przypadku wątpliwości można wykonać badania obrazowe, z których najprostszym i najmniej obciążającym pacjenta jest USG dopplerowskie tętnic kończyn dolnych.

Bardzo ważna jest również diagnostyka w kierunku występowania cukrzycy. Może bowiem ona współistnieć, a wtedy wpływa niekorzystnie na proces leczenia owrzodzenia. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny rany na nogach jest konieczne do jej właściwego leczenia.

Jak leczyć owrzodzenie goleni?

Leczenie owrzodzeń żylnych jest skojarzone, stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak i zabiegowe. Podstawowym sposobem leczenia owrzodzeń podudzi jest kompresjoterapia.

Zaleca się noszenie bandaży lub specjalnych, robionych na miarę pończoch o stopniowanym ucisku (zmniejszającym się w kierunku pachwiny), zakładanych rano na uniesioną kończynę (tak, aby żyły układu powierzchownego opróżniły się z krwi i następnie zostały uciśnięte, co redukuje nadciśnienie żylne).

Niezwykle istotne jest, by kupować wyroby uciskowe robione na miarę, po uprzednim wymierzeniu kończyny (najlepiej rano, gdy nie jest ona jeszcze obrzęknięta). Lekarz dobiera stopień ucisku. W przypadku istnienia owrzodzeń najczęściej jest to drugi a nawet trzeci stopień ucisku.

W przypadku ciężkich owrzodzeń w warunkach szpitalnych można stosować leczenie uciskowe pod postacią sekwencyjnego masażu pneumatycznego za pomocą specjalnego mankietu pneumatycznego. Jest to metoda szczególnie skuteczna w przypadku istnienia znacznych obrzęków kończyn.

Istotna jest elewacja kończyny (utrzymywanie jej powyżej poziomu serca, np. na podłożonej poduszce), pozwalająca na zmniejszenie obrzęku i ciśnienia żylnego. Przeciwwskazane jest długotrwałe stanie czy siedzenie z opuszczonymi kończynami.

Leki na owrzodzenia żylne

Owrzodzenia podudzi to przede wszystkim trudno gojące się rany. Leczenie farmakologiczne w przypadku istnienia owrzodzeń żylnych nie ma udokumentowanej skuteczności i ma jedynie pomocnicze znaczenie.

Leki poprawiające przepływ żylny lub zwiększające szczelność naczyń krwionośnych mogą łagodzić objawy, zwłaszcza uczucia ciężkości nóg, natomiast nie wyleczą choroby.

Stosuje się leki na żylaki nóg, najczęściej diosminę zmikronizowaną. W przypadku zakażenia owrzodzenia konieczna może być doustna antybiotykoterapia.

Duże znaczenie w leczeniu owrzodzeń mają również opatrunki żelowe, które pozwalają utrzymać odpowiednie środowisko okolicy rany, czy opatrunki z substancjami przeciwbakteryjnymi (zapobiegające zakażeniu).

Konieczna jest kontrola leczenia w poradni chirurgicznej. Chirurg może w trakcie wizyty kontrolnej mechanicznie oczyścić ranę i usunąć tkanki martwicze, co przyspieszy gojenie.

Pomocna u chorych z owrzodzeniami goleni może być również rehabilitacja ruchowa. Uruchamianie mięśni łydki (tak zwanej pompy mięśniowej) usprawnia krążenie żylne i zapobiega zastojowi krwi.

Operacje na owrzodzenia żylne

Liczne badania potwierdzają, że leczenie operacyjne owrzodzeń żylnych ułatwia pozbycie się problemu, a także zmniejsza odsetek nawrotów. Operacyjne leczenie układu żył powierzchownych, czyli usunięcie żyły odpiszczelowej i/lub odstrzałkowej oraz żylaków, poprawia w znacznym stopniu warunki krążenia krwi i umożliwia skuteczne zagojenie owrzodzenia.

Gdy niewydolne są żyły przeszywające, możliwe jest podwiązanie ich metodą endoskopową. W przeszłości, aby podwiązać perforatory, konieczne było długie cięcie na podudziu, by odnaleźć pod powięzią niewydolne żyły. Dziś wystarczają małe cięcia, by wprowadzić pod powięź kamerę, co pozwala doskonale uwidocznić perforatory i narzędzie. Jest to podpowięziowa endoskopowa operacja perforatorów – tzw. SEPS.

Możliwe jest także małoinwazyjne leczenie przewlekłej niewydolności żylnej: termoablacja, laseroterapia, a najczęściej skleroterapia pianą, której skuteczność w leczeniu owrzodzeń wykazano na podstawie długotrwałych obserwacji.

W przypadku dużych ubytków skórnych po wstępnym wygojeniu owrzodzenia możliwe jest wykonanie przeszczepu skóry. Skórę (pośredniej grubości) pobiera się najczęściej z uda pacjenta, a następnie przygotowuje dermatomem tak, że powstaje siateczka.

Można wtedy pobrać mniejszy fragment skóry, a komórki skóry i tak pokryją ranę. Miejsce po pobraniu goi się szybko. Przeszczep skóry jest dobrą metodą wypełniania ubytku. Nawet jeżeli przeszczep się nie przyjmie, co może się zdarzyć z powodu zaburzeń w ukrwieniu, stanowi on doskonały opatrunek biologiczny.

Owrzodzenia żylakowate okiem dermatologa