Usunięcie prostaty – prostatektomia radykalna

Technika operacyjna klasyczna – jak usuwa się prostatę?

W technice klasycznej, czyli otwartej zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym (tzw. narkoza) w ułożeniu na plecach. Chirurg nacina skórę brzucha w linii pośrodkowej ciała pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym. Następnie wypreparowuje tkankę podskórną (tłuszczową), przecina powięź, rozwarstwia mięśnie i odsłania pęcherz moczowy. Gruczoł krokowy położony jest w miednicy mniejszej, sąsiaduje z pęcherzem moczowym, przez stercz przechodzi cewka moczowa. Przecina się ją za spojeniem łonowym, wypreparowuje gruczoł krokowy wraz pęcherzykami nasiennymi. Stercz i pęcherzyki odcina się od pęcherza moczowego.

Podczas zabiegu usunięcia prostaty chory ma zakładany cewnik do pęcherza moczowego na którym zespala się odcięty kikut cewki moczowej z pęcherzem moczowym tak, by zapewnić odpływ moczu naturalną drogą. Należy zwrócić uwagę, że podczas zabiegu usuwany jest kilkucentymetrowy fragment cewki moczowej, który przebiega przez gruczoł krokowy. W związku z tym po zespoleniu, prącie cofa się o te kilka centymetrów, co daje wrażenie jego skrócenia.

Okolica miednicy mniejszej i sam gruczoł krokowy są narządami silnie ukrwionymi, w związku z tym zabieg obarczony jest ryzykiem znacznej utraty krwi i część chorych wymaga jej przetoczenia. Dlatego też do zabiegu zabezpiecza się dla chorego krew i osocze. Jeżeli krew danej grupy nie jest dostępna w Stacji Krwiodawstwa (dotyczy to rzadkich grup krwi np. A Rh ujemny; szczególnie w okresie wakacyjnym) zabieg nie może się odbyć. W tej sytuacji warto, by rodzina chorego oddała krew, nawet innej grupy, wtedy możliwe jest zabezpieczenie zabiegu w krew np. z innego województwa. Istnieje też procedura, w której chory sam oddaje krew dla siebie, w określonym czasie przed zabiegiem.

Warto wspomnieć, że zabieg typu TURP czyli przezcewkowa resekcja stercza jest podstawową metodą chirurgicznego leczenia łagodnego rozrostu stercza, a nie raka stercza. W przypadku choroby nowotworowej zabieg TURP można wykonać jedynie jako leczenie paliatywne zatrzymania moczu, z intencją uwolnienia chorego od noszenia cewnika.

Po operacji usunięcia prostaty

Podczas prostatektomii radykalnej wykonuje się zwykle limfadenektomię czyli usuwa się węzły chłonne położone w miednicy – z okolicy naczyń biodrowych i zasłonowych. Po zabiegu poza cewnikiem założonym do pęcherza moczowego pozostawia się dreny czyli dwie plastikowe rurki założone w okolicę operowaną, wyprowadzone po bokach rany i przyszyte do skóry. Dreny pozwalają na kontrolę krwawienia pooperacyjnego, usuwa się je po kilku dniach. Po założeniu drenów zszywa się warstwowo mięśnie, powięź, tkankę podskórną i skórę. Na ranę zakłada się opatrunek, który zmieniany jest codzienni. Po operacji usunięcia prostaty chory przebywa w szpitalu zwykle około 7 dni, następnie usuwa się cewnik i pacjent opuszcza oddział.

Opisana technika dotyczy zabiegu z dostępu załonowego. Prostatektomia radykalna może też być wykonana z dostępu przezkroczowego. Wtedy chory ułożony jest na plecach w pozycji ginekologicznej, cięcie zakłada się pomiędzy moszną a odbytem. Dostęp ten jest korzystniejszy u chorych otyłych, po wcześniejszych operacjach brzusznych oraz endoskopowych zabiegach gruczołu krokowego (np. przezcewkowej resekcji stercza). W technice przezkroczowej nie ma możliwości wykonania limfadenektomii, dlatego dostęp ten jest rzadziej stosowany.

Technika operacyjna endoskopowa

W technice laparoskopowej lub robotycznej nie zakłada się kilkucentymetrowego cięcia na powłokach brzusznych, tylko przez kilka mniejszych centymetrowych cięć wprowadza się do jamy brzusznej narzędzia i kamerę, a chirurg obserwuje pole operacyjne na monitorze. Podobnie w technice z wykorzystaniem robota przez małe cięcia wprowadza się ramiona robota i kamerę 3D, chirurg steruje robotem za pomocą specjalnej konsoli, gdzie uzyskuje się trójwymiarowy obraz opla operacyjnego.

Pod względem skuteczności onkologicznej (ilości ewentualnych dodatnich marginesów czyli obecności komórek nowotworowych w linii cięcia) zabiegi klasyczne i endoskopowe są porównywalne. W technikach endoskopowych chory nie jest narażony na znaczną utratę krwi, poza tym krótszy jest czas rekonwalescencji z uwagi na mniejszy uraz okołooperacyjny tkanek.

Wskazania do usunięcia prostaty

Radykalna prostatektomia jest podstawową metodą leczenia radykalnego raka gruczołu krokowego. Wybór metody leczenia dokonuje lekarz wraz z chorym po zakwalifikowaniu chorego do jednej z grup ryzyka na podstawie wyniku z biopsji stercza, poziomu PSA, badań obrazowych.

Prostatektomia radykalna wskazana jest u chorych z rakiem niskiego i średniego ryzyka oraz oczekiwaną długością życia powyżej 10 lat. U chorych z rakiem wysokiego ryzyka prostatektomia radykalna jest jedną z opcji leczenia, a w raku bardzo wysokiego ryzyka jest pierwszym etapem leczenia wielospecjalistycznego. U chorych z przerzutami do węzłów chłonnych prostatektomia może być wykonana u części chorych, którzy przeżyją powyżej 10 lat, w połączeniu z uzupełniającą terapią hormonalną prowadzoną przez okres 3 lat. Prostatektomia radykalna nie jest metodą leczenia chorych z przerzutami odległymi.

Powikłania po prostatektomii radykalnej

Najczęstsze powikłania po radykalnej prostatektomii obejmują:

• zaburzenia erekcji (29-100%),
• nietrzymanie moczu (4-50%),
• zwężenie połączenia cewkowo-pęcherzowego (do 15% chorych),
• krwawienie (1-11%),
• uszkodzenie odbytnicy (0-5,4%).

Śmiertelność okołooperacyjna jest niska (0-1,5%). Ryzyko zaburzeń wzwodu można znacząca obniżyć wykonując tzw. operację oszczędzającą pęczki naczyniowo-nerwowe. Aktualnie ma to coraz większe znaczenie, ponieważ rozpoznaje się raki stercza u coraz młodszych mężczyzn, dla których zachowanie funkcji seksualnych ma znaczenie, poza tym raki wykrywane są na wcześniejszym etapie zaawansowania, co umożliwia pozostawienie pęczków naczyniowo-nerwowych, bez pozostawieniu komórek nowotworowych w linii cięcia.

Seks po prostatektomii zależy w dużej mierze od tego w jakiej technice zabieg został wykonany.