Rak trzustki – objawy, rokowanie i leczenie raka trzustki

Jakie są przyczyny raka trzustki?

Rak trzustki to nowotwór o agresywnym przebiegu klinicznym. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, częściej chorują mężczyźni. Zapadalność na raka trzustki w Polsce w 2012 roku wyniosła 6/100 tys/ rok. Na świecie stanowi 2,1 proc. wykrywanych corocznie nowotworów. Ze względu na to, że przy chorobie, jaką jest rak trzustki, objawy są przez długi czas skąpe lub nie występują wcale, guza rozpoznaje się często w stadium nieoperacyjnym.

W zaawansowanej postaci rozpoznanie złośliwego nowotworu trzustki nie jest trudne, ponieważ u pacjenta pojawiają się silne bóle w okolicy pępka (w miejscu, gdzie jest trzustka), żółtaczka, szybko postępujące wyniszczenie oraz utrata sił. Lokalizacja ognisk przerzutowych z guzów trzustki to wątroba, jama otrzewnowa, węzły chłonne jamy brzusznej, płuca. Nowotwory przerzutowe do trzustki z innych ognisk są rzadsze i spotyka się je np. w raku jasnokomórkowym nerki. Rak gruczołowy trzustki szerzy się natomiast przez ciągłość do jamy otrzewnowej, może naciekać aortę brzuszną i sploty nerwowe trzewne – dając silny ból nadbrzusza w środkowej części. Jak boli trzustka przy raku? Początkowo ból jest tępy, o zmiennym nasileniu, później stały.

Przeczytaj też: Jak leczyć ból nowotworowy?

Dokładna etiologia raka trzustki nie została dostatecznie poznana. Do czynników ryzyka guza trzustki możemy zaliczyć:

• palenie papierosów, nadużywanie alkoholu – dobrze udokumentowany czynnik ryzyka,
• przewlekłe zapalenie trzustki,
• genetyczne zespoły nowotworowe; zespół rodzinnego występowania znamion atypowych i czerniaka, zespół Peutza i Jeghersa, zespół Lyncha, rodzinna polipowatość gruczolakowa,
• otyłość i cukrzyca.

Potwierdzona jest teoria o genetycznym pochodzeniu nowotworu. W przypadku posiadania określonych mutacji genowych pewne typy raka trzustki są uznawane za chorobę dziedziczną. Stwierdzenie obecności zmutowanych genów pozwala także określić sposoby postępowania, diagnostyki i poprawić rokowania..

Rak trzustki – objawy: ból trzustki, żółtaczka, swędzenie skóry

Objawy raka trzustki zależą od lokalizacji (rak głowy trzustki, rak ogona trzustki, rak trzonu trzustki), wielkości, inwazyjności oraz stopnia naciekania sąsiednich narządów. Bardzo często zdarza się, iż pierwsze objawy raka trzustki w początkowym stadium są mylone z innymi chorobami trzustki, niekoniecznie nowotworowymi. Do symptomatologii możemy zaliczyć: utratę apetytu, spadek masy ciała, dyskomfort w jamie brzusznej – ból w anatomicznym rzucie trzustki (ból na środku brzucha) ma charakter zmienny, zwykle zaczynający się w podbrzuszu, wzdęcia. Do obrazu klinicznego może dołączyć się biegunka, żółte tłuszczowe stolce, nudności.

W miarę postępu choroby i rozwoju guza na trzustce (objawy późne) zaczynają się pojawiać następujące symptomy:

• zażółcenie białkówek,
• bóle brzucha (opasujący ostry, tępy ból trzustki) lub pleców (charakterystyczne może być promieniowanie bólu od okolicy pępka obustronnie ku tyłowi do kręgosłupa),
• postępujące (często bardzo szybko) zmniejszanie się masy ciała,
• objaw Courvoisiera, czyli powiększony, wyczuwalny przez powłoki pęcherzyk żółciowy u chorego z żółtaczką,
• cukrzyca, lub nieprawidłowa tolerancja glukozy.

Skórnym objawem raka trzustki bywa także swędzenie ciała oraz zażółcenie skóry towarzyszące zażółceniu białkówek. Dochodzi do ostrego zapalenia trzustki, pojawia się zakrzepica żylna i wędrujące zakrzepowe zapalenie żył. W zaawansowanym stadium raka trzustki objawy to także krwawienie z przewodu pokarmowego, powiększenie śledziony, niedrożność dwunastnicy oraz wodobrzusze.

Nowotwór trzustki – gruczolakorak, insulinoma, glucagonoma

Histologia jest nauką zajmującą się budową tkanek. Rodzaje histologiczne nowotworów określa się celem ustalenia ich tkankowego pochodzenia i określenia biologii, zdolności do tworzenia przerzutów, agresywności przebiegu i wrażliwości na stosowane leczenie.

Głównym typem utkania histologicznego raka trzustki jest gruczolakorak , oznacza to, że jest zbudowany głównie z komórek naśladujących w budowie komórki gruczołowe, które w prawidłowych warunkach produkują enzymy trzustkowe potrzebne do trawienia składników pokarmowych. Nadmierny rozrost komórek w głowie trzustki skutkuje naciekiem na drogi żółciowe i przewód trzustkowy, co powoduje żółtaczkę i uszkodzenie trzustki (zapalenie trzustki).

Inne nowotwory trzustki mogą wywodzić się z części wewnątrzwydzielniczej gruczołu z tzw. wysepek Langerhansa, zbudowanych z komórek alfa i beta służących do produkcji glukagonu i insuliny. Są to nowotwory rzadko występujące – i nazywamy je odpowiednio insulinoma i glucagonoma. Mogą one produkować w nadmiarze odpowiednio insulinę i glukagon, powodując nierzadko poważne zaburzenia poziomów glukozy we krwi.

Aby określić rodzaj utkania tkankowego guza trzustki, konieczne jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego – w przypadku stwierdzonego w badaniach obrazowych guza trzustki stosuje się laparotomię zwiadowczą i pobranie wycinków śródoperacyjnie. 10 proc. nowotworów trzustki to nowotwory o strukturze torbielowatej o różnym stopniu uzłośliwienia, których diagnostyka i leczenie są złożone.

Jakie badania trzustki pozwolą wykryć nowotwór?

Diagnostyka nowotworu trzustki ma na celu szybką weryfikację rozpoznania, umiejscowienia oraz stopnia jego zaawansowania, co z kolei wpływa na wybór metody leczenia raka trzustki. Rozpoznania dokonuje się na podstawie wywiadu lekarskiego, badań obrazowych oraz badań laboratoryjnych. Konieczne będą również badania moczu i kału.

Do obrazowych badań służących rozpoznaniu raka trzustki należą:

• USG – wykonuje się je we wstępnej ocenie trzustki,
• tomografia komputerowa – pozwala na określenie miejsca położenia, wielkości, stopnia zaawansowania oraz charakteru zmian nowotworowych na trzustce,
• badanie endoskopowe (EPCW) – przez jamę ustną wprowadzany jest endoskop, a następnie wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich,
• biopsja cienkoigłowa (BAC) – dzięki niej możliwe jest pobranie niewielkiego fragmentu zmiany i zbadanie jej pod mikroskopem,
• rezonans magnetyczny (MRI) – odpowiada w tym przypadku za uwidocznienie guza.

W laborytaryjnych badaniach trzustki mają zastosowanie markery obstrukcji dróg żółciowych (fosfataza zasadowa, GGTP), markerem stopnia zaawansowania, służącym również do oceny wznowy nowotworu po leczeniu operacyjnym jest marker Ca19-9. Laparoskopia umożliwia ocenę jamy otrzewnowej pod kątem naciekania nowotworowego. Obecnie, ze względu na dokładną spiralną i wielorzędową tomografię komputerową, odchodzi się od tej metody diagnostycznej.

Leczenie raka trzustki – wycięcie guza, chemioterapia

Usuniecie guza trzustki to trudna, obciążająca operacja metoda klasyczna z wycięciem całkowitym guza z marginesem zdrowych tkanek. W pierwszym etapie operacji wykonuje się resekcję guza, nacięcie jelita cienkiego, dróg żółciowych i żołądka (operacja Whipple’a) Drugi etap polega wykonaniu anastomoz (połączeń) trzustki, dróg żółciowych oraz jelita cienkiego z jelitem. W przypadku powiększenia okolicznego węzła chłonnego wartowniczego wykonuje się również jego wycięcie. Resekcje trzustki powinno się wykonywać tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgicznych, śmiertelność pooperacyjna poniżej 5 proc. jest dużo lepsza w ośrodkach, w których wykonuje się wiele tego typu operacji.

Chemioterapię w raku trzustki stosuje się jako leczenie uzupełniające i polega na zastosowaniu chemioterapeutyków gemcytabiny i fluoro-uracylu, których zadaniem jest zmniejszenie ryzyka wznowy. Leczenie paliatywne w żółtaczce i nieoperacyjnej zmianie polega na wszczepieniu protezy do dróg żółciowych przez zabieg ECPW (odmiana gastroskopii), co umożliwia drenaż żółci do światła jelita.

Ze względu na silne bóle w raku trzustki stosuje się silne leki hamujące odczucie bólu, nierzadko narkotyczne. W razie oporności na leczenie przeciwbólowe skuteczne jest przecinanie nerwów okolicy trzustki w czasie operacji laparoskopowej (przecięcie splotu trzewnego). Do chemioterapii paliatywnej wykorzystuje się schemat FOLFIRINOX, w którym łączy się klika leków o różnym mechanizmie działania.

Jak pomóc choremu na raka trzustki?

Ważnym elementem wspomagania leczenie nowotworu jest stosowanie odpowiedniej diety trzustkowej. Dieta powinna być dobrana do chorego i stopnia zaawansowania choroby trzustki. W większości przypadków należy unikać pokarmów ciężkostrawnych, smażonych, tłustych, ze względu na ryzyko zapalenia trzustki. Powinno się dążyć do odpowiedniej podaży kalorii i zawartości białka w diecie, by uniknąć zespołu wyniszczenia nowotworowego.

Ze względu na duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wskazana jest profilaktyka przeciwkrzepliwa. Ponadto konieczne jest skuteczne zwalczanie silnego bólu trzustki oraz stosowanie leków przeciwdepresyjnych i psychoterapii. Przy uczuciu wyczerpania chorego należy zachęcić do codziennej aktywności, czasem przy zastosowaniu leków psychostymulujących.

U większości chorych w miarę postępu schorzenia i nasilenia objawów trzustki objętej procesem nowotworym pojawiają się oznaki dysfunkcji czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, co wymusza stosowanie odpowiednich dawek enzymów trzustkowych. Cukrzyca typu 3, która jest wtórna do choroby podstawowej niekiedy wymaga szczegółowego leczenia insuliną z uwzględnieniem ryzyka hipoglikemii dla chorego.

Rak trzustki – rokowanie i czas przeżycia

W przypadku gruczolakoraka trzustki rokowania są złe u chorych z rozpoznanym zajęciem sąsiednich tkanek – jamy otrzewnej, dróg żółciowych i regionalnych węzłów chłonnych. Do oceny stopnia zaawansowania posługujemy się skalą TNM, gdzie T oznacza wielkość guza, N – obecność przerzutów do węzłów chłonnych, M – przerzuty odległe, np. w innym narządzie. Dla gruczolakoraka trzustki guz wielkości do 2 cm tylko w trzustce oznaczamy symbolem T1. Przekroczenie granicy 2 cm średnicy guza daje T2. Kolejne stopnie to T3, w którym guz przechodzi poza granicę trzustki, ale nie nacieka naczyń krwionośnych (aorta, naczynia krezkowe). T4 to zaawansowany rak trzustki z naciekami na odległe struktury anatomiczne, w tym naczynia krwionośne – aortę i tętnicę krezkową.

Potencjalną resekcyjność, tj. możliwość chirurgicznego usunięcia daje taki guz, który nie nacieka naczyń i jest zlokalizowany w trzustce. Laparoskopię wykonuje się dodatkowo celem określenia guza potencjalnie resekcyjnego. W tym badaniu szuka się małych przerzutów raka trzustki w wątrobie i jamie otrzewnej. Najlepiej rokują chorzy z możliwością operacji z całkowitym wycięciem guza, wtedy możliwe jest osiągniecie wysokiego odsetka 5-letniego przeżycia.

Chorzy nieoperowani przeżywają zazwyczaj kilka miesięcy od rozpoznania. Wówczas stosujemy chemioterapię paliatywną. Po operacji doszczętnej średnie przeżycie wydłuża się do około 12–19 miesięcy, 5 lat przeżywa 15–20 proc. pacjentów. Takie złe rezultaty leczenia powiązane są z biologią guza, które daje szybko mikro-przerzuty do okolicznych tkanek. W guzach rozległych i zaawansowanych T3-4, przy niedrożności dróg żółciowych operacje można wykonać paliatywnie, wykonując zespolenia omijające i poprawiające komfort chorego w żywieniu i zmniejszeniu nasilenia żółtaczki. Radioterapia (naświetlanie) ma niewielkie znaczenie, ze względu na wysokie zróżnicowanie komórek guza (duża dojrzałość komórek nowotworowych, które wówczas są słabo wrażliwe na stosowane w leczeniu promieniowanie jonizujące).

Rak trzustki – materiał wideo