Śpiączka wątrobowa – co to jest? Przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Czym jest śpiączka wątrobowa?

Śpiączka wątrobowa to bardzo poważny stan, który występuje u chorych na końcowe stadia chorób wątroby. Prawdopodobnie dochodzi do przenikania do ośrodkowego układu nerwowego toksycznych dla mózgu produktów metabolicznych, których nie przetworzyła chora wątroba oraz substancji uwalnianych przez uszkodzone komórki wątrobowe. Być może cały mechanizm dodatkowo napędzają zaburzenia właściwego odżywienia neuronów – wątroba to swoiste centrum metaboliczne naszego organizmu.

Czytaj również: Przerzuty do wątroby – jakie są objawy, rokowania i leczenie

Śpiączka wątrobowa – przyczyny

Najważniejszą przyczyną śpiączki wątrobowej jest poważne uszkodzenie wątroby, które prowadzi do pojawienia się objawów splątania, senności, zaburzeń świadomości, stuporu, a w końcu śpiączki.

Do czynników uszkadzających wątrobę i mogących przyczynić się do rozwinięcia śpiączki wątrobowej należą:

• trucizny (czterochlorek węgla, grzyby, fosfor, niektóre gazy, chloroform),
• wirusy (głównie wirusowego zapalenia wątroby, które w wybranych przypadkach doprowadzają do rozwinięcia piorunującej niewydolności wątroby o złym rokowaniu),
• marskość wątroby (np. w przebiegu choroby alkoholowej, wirusowego zapalenia wątroby lub raka wątrobowokomórkowego),
• alkohol,
• niektóre leki (benzodiazepiny, paracetamol, narkotyki, neuroleptyki),
• zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia i hipokaliemia),
• przeładowanie azotem (spożywanie bardzo dużych ilości białka, krwawienia z żylaków przełyku, niewydolność nerek, silne zaparcia),
• infekcje bakteryjne (np. zapalenie płuc, zakażenia układu moczowego, spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej),
• rozległe operacje w obrębie wątroby,
• uszkodzenie o nieznanej przyczynie (około ¼ przypadków).

Im dłużej trwa niewydolność wątroby (przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby), tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia śpiączki wątrobowej. Przykładowo, marskość wątroby prowadzi do wystąpienia podwyższonego ciśnienia w żyle wrotnej wątroby i pojawienia się żylaków przełyku. Krwotok z żylaków przełyku powoduje przedostanie się krwi do jelit, która następnie zostaje rozłożona przez florę bakteryjną bytującą w jelitach do substancji potencjalnie toksycznych dla mózgu. Podobny mechanizm występuje przypadku nadmiernego spożywania białka przez osoby chore na choroby wątroby – rozkładanie białka prowadzi do powstawania amoniaku, a niewydolna wątroba nie jest w stanie przetworzyć do nieszkodliwej postaci.

Śpiączka wątrobowa – objawy

Pojawienie się niżej wymienionych objawów u osoby z rozpoznaną chorobą wątroby jest sygnałem do niezwłocznego kontaktu z lekarzem. Na początku objawy są niewielkie – zwykle pojawia się nadmierna senność lub bezsenność, problemy z koncentracją, uczeniem się oraz drażliwość. Mogą temu towarzyszyć zaburzenia pamięci.

W kolejnych etapach choroby dochodzi do powstawania kolejnych zaburzeń ze strony układu nerwowego w postaci niewłaściwej orientacji przestrzennej, zmiany stanu psychicznego (stany osłupienia naprzemiennie z wybuchami agresji) oraz występowania drżenia rąk (np. trudności z trafieniem łyżką do ust). Z ust może wydobywać się zapach określany jako odór wątrobowy (foetor hepaticus) przypominający słodkawą zgniliznę (zepsute mięso, jajka, ryby). Zaburzenia świadomości zaczynają się pogłębiać – chory traci kontakt z otoczeniem i zapada w stan przypominający letarg. Nasilają się objawy neurologiczne (nieprawidłowe odruchy, oczopląs, ruchy mimowolne), występuje stan otępienia. W ostatnim stadium osoba chora zapada w śpiączkę wątrobową, bez kontaktu z otoczeniem i reakcją mózgu na bodźce.

Czytaj również: FibroTest i FibroMax – wskazania, przygotowanie, przebieg, wyniki badania

Śpiączka wątrobowa – diagnostyka i badania

Podejrzewając śpiączkę wątrobową, najsilniej przemawiającym czynnikiem jest obecność zaburzeń czynności wątroby wynikająca z wywiadu (stwierdzona wcześniej marskość, alkoholizm, zapalenie wątroby, spożycie grzybów nieznanego pochodzenia).

Gdy przyczyna choroby nie jest znana, wymagane jest ustalenie źródła obecnego stanu, w którym znalazł się chory. Lekarz może zlecić wykonanie:

• morfologii krwi obwodowej,
• prób wątrobowych (markery uszkodzenia wątroby – podwyższenie ASPAT, ALAT, bilirubiny, GGTP),
• badania elektrolitów (obniżenie stężenia sodu i potasu),
• prób nerkowych (ustalenie, czy przyczyną niewydolności wątroby nie jest niewydolność nerek),
• stężenia glukozy (różnicowanie z śpiączką wywołaną hipoglikemią – niedocukrzeniem, szczególnie u chorych na cukrzycę),
• gazometrii krwi tętniczej (by rozpoznać rozwijającą się kwasicę),
• stężenia białek, parametrów układu krzepnięcia (by ocenić wydolność wątroby),
• stężenia amoniaku (pomocniczo – może wskazywać na wątrobową przyczynę śpiączki).

W badaniu fizykalnym lekarz może wyczuć powiększoną lub guzowato zmienioną wątrobę. Niekiedy obecne są objawy typowe dla marskości – pajączki naczyniowe na skórze, wodobrzusze, żylaki odbytu, poszerzenie żył dookoła pępka (głowa meduzy). Dość charakterystyczną cechą odróżniającą śpiączkę wątrobową od innych śpiączek jest obecność powiększenia śledziony (wyczuwalnej w badaniu palpacyjnym przez lekarza).

Pomocne badania dodatkowe:

• badania miąższu wątroby (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny),
• badania mózgu (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, elektroencefalografia),
• rzadko stosowana w przypadku śpiączki wątrobowej biopsja wątroby.

Leczenie śpiączki wątrobowej

Przypadki śpiączki wątrobowej powinny być leczone w warunkach szpitalnych, a najlepiej na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Często niezbędne jest wykonanie intubacji by zapobiec poważnym powikłaniom (niewydolność oddechowa, zachłyśnięcie).

Leczenie śpiączki wątrobowej jest uzależnione od przyczyny. W przypadku niewydolności wątroby skutkującej śpiączką wątrobową, którą spowodowały wirusy (piorunująca niewydolność wątroby), trucizny, zabiegi chirurgiczne, infekcje bakteryjne, często jedynym ratunkiem jest niezwłoczny przeszczep wątroby. W przypadku spożycia znanych trucizn skuteczne może okazać się podanie odpowiedniej odtrutki (np. flumazenilu przy podejrzeniu zatrucia benzodiazepinami – częsty rodzaj prób samobójczych).

Kolejną składową leczenia jest żywienie dojelitowe ubogie w białko. W celu zmniejszenia produkcji amoniaku przez bakterie podaje się środek przeczyszczający – laktulozę. U osób ze śpiączką jedyną drogą podania jest wlewka doodbytnicza. W celu zniszczenia bakterii jelitowych stosuje się także antybiotyki – dawniej neomycynę i metronidazol, a obecnie rifaksyminę (gdy jest dostępna). Dodatkowo można zlecić podanie preparatów L-ornityny i L-asparaginianu by nasilić przetwarzanie szkodliwego amoniaku do neutralnego mocznika.

Czytaj również: Motylica wątrobowa – co to? Przyczyny, objawy i leczenie fascjolozy

Śpiączka wątrobowa – rokowanie

W medycynie stosowane są specjalne wzory uwzględniające wyniki badań biochemicznych oraz niektóre objawy kliniczne w celu wyliczenia śmiertelności związanej z uszkodzeniem mózgu o przyczynie leżącej w wątrobie.

Ogólne rokowanie w śpiączce wątrobowej zależy od przyczyny (ostra lub przewlekła), możliwości jej usunięcia (np. podania odtrutki lub wyrównania zaburzeń), wykonania przeszczepu wątroby (szczególnie w ostrej niewydolności narządu) oraz stanu ogólne chorego. Rozwinięcie się śpiączki wątrobowej jest niestety złym czynnikiem rokowniczym.

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Wybudzenie ze śpiączki – video z ekspertem