Przeszczep nerki – wskazania, przeciwwskazania, powikłania

Na czym polega przeszczep nerki?

Historia przeszczepów nerek sięga lat 50-tych XX wieku. Wówczas narządy pobierano ze zwłok. Nie znano jednak leków immunosupresyjnych, które aktualnie umożliwiają długoletnie przeżycie po przeszczepie.

Miejscem, w które przeszczepia się nerkę, jest prawy lub lewy dół biodrowy, w dolnej części jamy brzusznej. Jako pierwsze zespala się naczynia nerkowe dawcy z naczyniami biodrowymi biorcy. Następnie zespala się moczowód z pęcherzem moczowym. Jeśli operacja przebiegła prawidłowo, nerka rozpoczyna produkcję moczu, po wykonaniu połączeń naczyniowych.

Dawcą organów nazywamy osobę, od której pobiera się narządy lub tkanki do przeszczepu. Może być to osoba żywa lub zmarła. Od dawcy żywego można pobrać narząd dla członka rodziny. W innym przypadku (dla osoby niespokrewnionej) wymagana jest zgoda sądu rodzinnego. Od zmarłego dawcy narządy można pobrać, jeśli za życia osoba ta nie wyraziła sprzeciwu, zasada ta nosi nazwę zgody domniemanej. Biorcą organu nazywamy osobę, której przeszczepia się narząd, tkanki od dawcy.

Leki immunosupresyjne mają za zadanie modyfikować odpowiedź immunologiczną (odpornościową), która pojawia się u biorcy po przeszczepieniu narządu od dawcy. Jeśli odpowiedź immunologiczna jest silna, zwiększa się ryzyko odrzucenia przeszczepu.

Najczęściej stosowanymi lekami są:

• azatiopryna,
• przeciwciała przeciwlimfocytarne,
• glikokortykosteroidy (GKS),
• inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus).

Niedawno odkrytym immunosupresantem jest syrolimus – należący do grupy antybiotyków makrolidowych.

Przeszczep nerki – kto może być biorcą?

Mimo tak wielu chorych, wymagających transplantacji, nie zawsze można przeprowadzić przeszczep nerki. Każdy człowiek ma swój wyjątkowy i niepowtarzalny profil genetyczny. Aby przeszczep nie został odrzucony, konieczne jest dobranie dawcy i biorcy w taki sposób, aby ich profile genetyczne były do siebie jak najbardziej zbliżone. Przed przeszczepem nerki wykonuje się badania zgodności tkankowej, m.in.:

• badanie antygenów zgodności tkankowej (układ HLA),
• badanie zgodności w zakresie głównego układu grupowego krwi ABO,
• wykonanie próby krzyżowej, która pozwala sprawdzić czy we krwi biorcy nie występują przeciwciała limfocytotoksyczne, skierowane przeciwko antygenom znajdującym się na organach lub tkankach dawcy. Ich obecność może doprowadzić do odrzucenia przeszczepu.

Kandydatami do przeszczepu nerki są chorzy z nieodwracalną długotrwałą niewydolnością nerek, spowodowaną:

• zapaleniem kłębuszkowym nerek (60 %),
• odmiedniczkowym zapaleniem nerek (15 %),
• torbielowatością nerek (5 %).

Chorzy są przez wiele lat leczeni hemodializami lub dializami otrzewnowymi. Coraz częściej jednak planuje się przeszczep wyprzedzający – przed podjęciem dializoterapii.

Monitoruje się wówczas wskaźnik GFR (współczynnik przesączania kłębuszkowego, pozwala ocenić wydolność nerek), a gdy wynosi on mniej niż 15 ml/ min/1,73 m2 planuje się transplantację. Kryterium to jest dużo bardziej surowe u cukrzyków i wynosi 20 ml/ min/ 1,73 m2. W tej sytuacji zalecane jest jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki.

W Polsce przeszczepia się jedynie 1 000 nerek rocznie. Zapotrzebowanie szacowane jest na 50 osób/ milion mieszkańców/ rok. Co oznacza, że tylko co drugi chory ma szansę na przeszczep.

Kto może być dawcą do przeszczepu nerki?

Dawcą nerki może zostać zdrowy członek rodziny, małżonek lub osoba niespokrewniona, po uzyskaniu zgody sądu. W Polsce dotyczy to ok. 3 % przypadków. Reszta – 97 %, to zdrowe nerki pobrane od dawców zmarłych.

Jeśli chory jest w śpiączce i podejrzewa się u niego śmierć pnia mózgu, zwołuje się specjalną komisję lekarską, składająca się z trójki lekarzy, która może stwierdzić śmierć pnia mózgu po wykonaniu stosownych badań. Śmierć pnia mózgu oznacza nieodwracalne ustanie jego funkcjonowania. Od tego momentu uznaje się osobę za zmarłą i można pobrać od niej narządy, jeśli za życia nie wyraziła sprzeciwu.

Przeciwwskazania do pobrania nerki

Do przeciwwskazań bezwzględnych pobrania nerki należą:

• choroba nowotworowa, poza pierwotnymi (nie przerzutowymi) guzami mózgu,
• niewydolność wielonarządowa,
• cukrzyca typu 1,
• uogólnione zakażenie,
• narkomania,
• nosicielstwo HIV, zakażenie kiłą,
• uogólniona miażdżyca ze zmianami naczyniowymi i narządowymi,
• sprzeciw wyrażony za życia.

Wiek nie stanowi obecnie przeciwwskazania. Niegdyś nie przeszczepiano narządów od dawców poniżej 5 roku życia i powyżej 65 r. ż. Obecnie sytuacja uległa zmianie.

Okres po przeszczepie nerki

Zwykle po prawidłowo wykonanej operacji, nerka podejmuje swoją funkcję i zaczyna produkować mocz. Choremu zaleca się przyjmowanie leków immunosupresyjnych już dożywotnio.

Często obserwuje się przejściowe pogorszenie funkcji przeszczepionej nerki, zwykle między 8 a 40 dniem po przeszczepie. Pojawiają się wtedy objawy odrzucenia przeszczepu nerki wymienione niżej. Sytuacja jest wskazaniem do zwiększenia dawki GKS.

W 15–40 % przypadków zdarza się, że nerka bezpośrednio po operacji nie podejmuje swojej funkcji. Może to być związane ze zbyt długim czasem niedokrwienia przed pobraniem narządu i podczas operacji. Leczeniem w tej sytuacji są powtarzane co 2-3 dni dializy, aż do momentu podjęcia funkcji przez narząd. Dodatkowo stosuje się antybiotykoterapię, by zapobiec powikłaniom infekcyjnym.

Objawy odrzucenia przeszczepu:

• tkliwość i bolesność przeszczepu,
• złe samopoczucie,
• gorączka,
• zmniejszenie objętości wydzielanego moczu,
• wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, białkomocz,
• wzrost ciśnienia tętniczego.

W leczeniu odrzucenia przeszczepu jako terapię podstawową (pierwszego rzutu) stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), które zwykle powodują ustąpienie objawów. Jeśli natomiast objawy odrzucenia utrzymują się nadal, wskazane jest podanie przeciwciał monoklonalnych (terapia drugiego rzutu).

Powikłania po przeszczepie nerki

Do najczęstszych powikłań po przeprowadzeniu przeszczepu nerki, które mogą doprowadzić do zgonu, należą:

• zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze,
• krwawienia w okolicy zespoleń naczyniowych lub w okolicy zespolenia moczowodu z pęcherzem moczowym, spowodowane zakażeniem,
• pęknięcie nerki,
• krwotok do przewodu pokarmowego,
• krwawienie do wnęki nerki,
• zakrzep tętnicy lub żyły nerkowej,
• przeciek moczu i przetoki moczowe,
• upośledzenie odpływu moczu – w wyniku zamknięcia światła moczowodu przez skrzep lub skręceniu moczowodu wzdłuż długiej osi,
• odpływ pęcherzowo moczowodowy – cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu. Grozi odmiedniczkowym zapaleniem nerek i odrzuceniem przeszczepu.

Wskazaniem do usunięcia nerki są sytuacje, w których doszło do odrzucenia przeszczepu, mimo podjętej terapii farmakologicznej (usunięcie nerki przeprowadza się w trybie planowym) oraz powikłania chirurgiczne podczas operacji. Częstą przyczyną są zakażenia przeszczepianego narządu (usunięcie w trybie nagłym). Jeśli usunięcie narządu jest odroczone w czasie, nerkę usuwa się podtorebkowo (torebka nerki nie zostaje usunięta, gdyż zrasta się ściśle z tkankami ją otaczającymi, a próby usunięcia nerki wraz z torebką wiązałyby się z uszkodzeniem tkanek sąsiadujących).

Lepszym rokowaniem cechują się transplantacje od dawców żywych. 5 lat po przeszczepie przeżywa 90% biorców nerki.

Przeszczep nerki – opinia eksperta