Nefropatia cukrzycowa – przyczyny, objawy, leczenie, dieta

Co to jest nefropatia cukrzycowa?

Nefropatia cukrzycowa (cukrzycowa choroba nerek) – ICD10: N08.3. Cukrzyca z powikłaniami nerkowymi: E10.2, E11.2, E12.2, E13.2, E14.2.

Nefropatia cukrzycowa (zespół Kimmelstiela-Wilsona, cukrzycowa choroba nerek) to przewlekłe powikłanie cukrzycy polegające na rozwinięciu się zmian w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (nefronów), wraz z powiększeniem się w nich mikroskopijnych porów, zmniejszeniem jej ujemnego ładunku oraz na podwyższonym ciśnieniu osmotycznym osocza spowodowanym hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi). W wyniku tych zmian dochodzi do pojawienia się białka w moczu, związanych z tym powikłań oraz do dalszych uszkodzeń nerek aż do ich krańcowej niewydolności. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną krańcowej niewydolności nerek na świecie.

Czytaj również: Agenezja nerki – czym jest? Przyczyny, leczenie, rokowania

Nefropatia cukrzycowa – przyczyny

Przyczyną nefropatii cukrzycowej jest zbyt wysoki poziom cukru we krwi, zwany potocznie hiperglikemią. Hiperglikemia jest wynikiem cukrzycy, w której organizm nie jest w stanie prawidłowo regulować poziomu cukru we krwi. W wyniku stale podwyższonej glikemii w organizmie zachodzą zmiany na poziomie metabolicznym oraz strukturalnym. Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń – cienkiej warstwy komórek wyściełających od wewnątrz naczynie, pełniących kluczową rolę w zapewnianiu prawidłowego przepływu krwi oraz wydzielających wiele substancji chemicznych, mających działanie hormonów, ale działających lokalnie (cytokiny).

W wyniku uszkodzeń śródbłonka szybciej i agresywniej rozwija się miażdżyca, która dotyka najbardziej drobne naczynia, czyli także te nerkowe. Dodatkowo sam poziom cukru ma negatywny wpływ na nerki, uszkadzając komórki budujące kłębuszki nerkowe oraz błonę podstawną nefronów. Zadaniem nefronu jest przepuszczenie wody, elektrolitów oraz cząsteczek, będących produktami przemiany materii (mocznik, kreatynina), a zatrzymanie cennych białek, aminokwasów, hormonów oraz potrzebnych organizmowi substancji.

W uszkodzonych w cukrzycy nerkach proces filtracji zachodzi nieprawidłowo i przez uszkodzoną błonę podstawną zaczynają „przeciekać” potrzebne substancje, przede wszystkim drobne białka, a z czasem coraz większe i bardziej złożone. Ucieczka tych elementów pogłębia tylko uszkodzenia nefronów, zwłaszcza błony podstawnej stanowiącej „filtr” lub porowatą „folię” uszczelniającą, gdyż pory poszerzają się. W następstwie dochodzi też do zmian śródmiąższowych w nerkach. Tracą one zdolności hormonalne i autoregulacyjne, następuje powolny proces kończący się niewydolnością nerek.

Objawy nefropatii cukrzycowej

Nefropatia cukrzycowa objawy ma liczne i zależą one od stopnia zaawansowania schorzenia, fazy choroby oraz ogólnego stanu pacjenta. Należy zapamiętać, że cukrzycowa choroba nerek to stan podstępny, rozwijający się bezobjawowo przez długi czas trwania choroby.

Jawna nefropatia cukrzycowa objawy ma następujące:

• pogorszenie kontroli nadciśnienia tętniczego – poprzednie dawki leków nie działają wystarczająco, zdarzają się nagłe skoki ciśnienia;
• obecność białka w moczu wykrywana poprzez badanie ogólne moczu, wizualnie: silnie pieniący się mocz;
• oddawanie dużych ilości moczu, częstomocz;
• uporczywy świąd skóry;
• utrata apetytu;
• duszność, zwłaszcza w pozycji leżącej;
• zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę;
• występowanie obrzęków kończyn dolnych, dłoni oraz wokół oczu;
• wyniszczenie.

Powyższe objawy zależą w dużej mierze od stadium niewydolności nerek. Pojawiają się zazwyczaj w sytuacji, kiedy choroba już jest zaawansowana. Z tego też powodu zachęca się chorych na cukrzycę do badania moczu pod kątem obecności w nim białka.

Czytaj również: Nefrostomia – jak wygląda pielęgnacja, powikłania, worki, opatrunek

Nefropatia cukrzycowa – rozpoznanie choroby

Cukrzycowa choroba nerek jest rozpoznawana na podstawie badania ogólnego moczu, badania krwi, objawów, obrazu radiologicznego nerek oraz biopsji nerki. W praktyce zespół Kimmelstiela-Wilsona najlepiej rozpoznać jak najwcześniej, dlatego zaleca się wykonywanie okresowych badań kontrolnych. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne określiło w roku 2019, że badania przesiewowe powinny być wykonywane:

• raz w roku:
• cukrzyca typu 1 – od 5. roku trwania choroby,
• cukrzyca typu 2 – od chwili rozpoznania.

Badania przesiewowe powinny obejmować:

• wydalanie albuminy z moczem, najlepiej z porannej próbki,
• stężenie kreatyniny we krwi,
• szacunkową filtrację kłębuszkową (eGFR) na podstawie wzoru CKD-EPI.

Stadia niewydolności nerek, a dokładniej stopnia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek określa się na podstawie wyniku eGFR, z zastrzeżeniem, że musi to być stan stały (potwierdzony min. dwukrotnie), związany z nieprawidłowościami w wynikach badan moczu, krwi lub wynikach badań obrazowych nerek.

Stopnie zaawansowania przewlekłej choroby nerek są następujące:

• G1 – uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym eGFR: wynik eGFR ≥ 90 ml/min/1,73m²;
• G2 – uszkodzenie nerek z łagodnie obniżonym eGFR: wynik eGFR 60–89 ml/min/1,73m²;
• G3a – umiarkowane obniżenie eGFR: wynik eGFR 45–59 ml/min/1,73m²;
• G3b – umiarkowane do ciężkiego obniżenie eGFR: wynik eGFR 30-44 ml/min/1,73m²;
• G4 – znaczne obniżenie eGFR: wynik eGFR 15-29 ml/min/1,73m²;
• G5 – schyłkowa (krańcowa) niewydolność nerek: wynik eGFR <15 ml/min/1,73m².

Jak wygląda leczenie nefropatii cukrzycowej?

Leczenie glomeruloaptii cukrzycowej polega przede wszystkim na właściwej kontroli glikemii, poziomu cholesterolu LDL, triglicerydów oraz ciśnienia tętniczego. Pozwala to nie tylko spowolnić postęp choroby, ale także w niskim stadium zaawansowania schorzenia, na wycofanie się zmian całkowicie lub częściowo.

Stwierdzenie obecności białka w moczu, a dokładniej albuminurii sprawia, że zasadne jest stosowanie preparatów z grupy inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego, ponieważ ich użycie zmniejsza ryzyko rozwoju glomerulopatii cukrzycowej. Obie grupy leków są stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zatem niekiedy chory już otrzymuje leczenie cukrzycowej choroby nerek, zanim się ją rozpozna, ponieważ wcześniej wykryto u niego nadciśnienie tętnicze.

W leczeniu stosuje się także leki moczopędne . Do wartości eGFR ≥30 ml/min/1,73 m² stosuje się leki tiazydowe lub tiazydopodobne, <30 ml/min/1,73 m² zaleca się zmianę diuretyku na diuretyk pętlowy.

W cukrzycowej chorobie nerek zmianie ulega także leczenie choroby podstawowej, czyli cukrzycy. Przede wszystkim należy dostosować dawki metforminy do stanu nerek, a przy stopniu G4 należy zupełnie z niej zrezygnować.

Bardzo ważne jest, by chory rzucił palenie, ponieważ palenie tytoniu stanowi dodatkowy czynnik ryzyka rozwoju i postępu glomerulopatii cukrzycowej. Jest to czynnik, który przy obecności cukrzycy może doprowadzić do rozwoju cukrzycowej choroby nerek.

Czytaj również: Zawał nerki – przyczyny, objawy, leczenie

Dieta przy niewydolności nerek i cukrzycy

Dieta przy niewydolności nerek i cukrzycy różni się od diety zwyczajnej. Przede wszystkim należy stosować się do wskazań diety cukrzycowej, a więc unikać cukrów prostych, spożywać posiłki odpowiednio zbilansowane pod względem składników odżywczych.

W przypadku niewydolności nerek z powodu cukrzycowej choroby nerek dieta jest nieco bardziej restrykcyjna niż cukrzycowa. Do wskazań diety cukrzycowej należy wówczas dołączyć:

• w uszkodzeniu nerek stopnia G1-G2: ograniczenie dziennego spożycia białka w diecie do 0,8 – 1,0 g/kg masy ciała/ dzień;
• w jawnym białkomoczu i/lub stopniach G3-G4:
  • ograniczenie dziennego spożycia białka do ≤0,8 g/kg idealnej masy ciała (masa wyliczana w stosunku do wzrostu) + ilość białka tracona z moczem/dzień;
  • ograniczenie spożycia sodu (Na⁺) do 50 – 100 mmol/dzień (1,15 – 2,3 g soli kuchennej).

Nefropatia cukrzycowa okiem eksperta