Hemodializa – co to jest? Wskazania, przeciwwskazania, powikłania

Dializy – historia

Pierwsza „sztuczna nerka” została skonstruowana w 1913 roku, lecz pierwsza hemodializa u człowieka odbyła się dopiero 11 lat później. Pierwsze skuteczne lecznicze zastosowanie dializatora miało miejsce w 1943 roku w Holandii.

Czym jest hemodializa?

Hemodializa jest to proces oczyszczania krwi z toksyn i szkodliwych produktów przemiany materii, który odbywa się poza organizmem człowieka. Niewydolne nerki nie są w stanie odfiltrować nadmiaru związków chemicznych i elektrolitów powstający w ciele człowieka w trakcie zachodzących w każdej minucie miliardów reakcji chemicznych. Każdego roku około 5000 osób rozpoczyna dializoterapię. W chwili obecnej jest to jedyna, oprócz przeszczepienia nerki możliwość uratowania chorego ze schyłkową niewydolnością nerek.

Czytaj również: Agenezja nerki – czym jest? Przyczyny, leczenie, rokowania

Kiedy potrzebna jest hemodializa?

Zasadnicze wskazania do leczenia tą metodą obejmują niewydolność nerek oraz zatrucia. W przypadku chorób nerek są konkretne wytyczne kliniczne, czyli objawowe i chemiczne (laboratoryjne), kiedy należy wdrożyć leczenie nerkozastępcze. Wskazania te różnią się w zależności od tego czy odnoszą się do ostrego uszkodzenia nerek czy zaawansowanej przewlekłej choroby nerek. W przypadku ostrej niewydolności są to:

• skaza krwotoczna,
• bezpośrednie zagrożenie obrzękiem płuc lub mózgu,
• mocznicowe uszkodzenie mózgu (encefalopatia),
• mocznicowe zapalenie osierdzia,
• przygotowanie do operacji,
• stężenie kreatyniny we krwi przekraczające 10 mg/dL,
• stężenie mocznika we krwi przekraczające 200 mg/dL,
• kwasica metaboliczna,
• bardzo wysokie stężenie potasu w krwi.

W przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością nerek w zaawansowanym stadium (inaczej schyłkową niewydolnością nerek lub mocznicą) kryteria włączenia leczenia dializami są następujące:

• mocznicowe zapalenie osierdzia,
• bezpośrednie zagrożenie obrzękiem płuc lub mózgu,
• ciężka skaza krwotoczna,
• uszkodzenie mózgu toksynami mocznicowymi,
• przygotowanie do operacji,
• wskaźnik przesączania kłębuszkowego mniejszy niż 6 mL/min,
• stężenie mocznika we krwi chorego przekraczające 300 mg/dL,
• bardzo wysokie stężenie potasu w krwi.

Hemodializoterapia a zatrucia

Oczywiście wybór momentu włączenia chorego w program dializoterapii zależy od wielu innych czynników niż wymienione powyżej i zawsze należy do zespołu leczącego. Hemodializoterapia nie jest leczeniem obojętnym dla organizmu człowieka, jest to leczenie wymagające dużej dyscypliny oraz obarczone ryzykiem powikłań, dlatego nie należy uważać go za leczenie pierwszego wyboru w każdej sytuacji, w której zostanie spełniony jakikolwiek z powyższych warunków, nie bacząc na stan ogólny chorego i inne okoliczności. Inne sytuacje, w których może być potrzebna hemodializa to zatrucia:

• glikolem etylenowym,
• izopropanolem,
• kwasem acetylosalicylowym,
• kwasem salicylowym,
• litem,
• mannitolem,
• metanolem,
• nieorganicznymi związkami rtęci,
• środkami przeczyszczającymi zawierającymi magnez,
• teofiliną.

Czytaj również: Nefropatia cukrzycowa – przyczyny, objawy, leczenie, dieta

Budowa „sztucznej nerki”

Właściwa nazwa to aparat do hemodializy. Jest to bardzo zaawansowane technicznie urządzenie, w którym powstaje gotowy do użycia płyn dializacyjny. Aparat ten steruje również parametrami samej dializy, a także przepompowuje krew przez cały przygotowany obieg. W trakcie dializy do aparatu podłączony jest dopływ odpowiednio przygotowanej, ultraczystej wody oraz dodatkowych składników ostatecznego płynu dializacyjnego. Oprócz tego wykorzystuje się pierwotny płyn dializacyjny, dializator oraz odpowiednie cewniki. Dializator jest miejscem właściwego oczyszczania krwi pobranej z naczyń krwionośnych chorego. Zbudowany jest ze specjalnych, np. celulozowych lub poliamidowych błon, ułożonych w bardzo precyzyjny sposób w kształcie walca. Obecnie najczęściej używa się dializatorów kapilarnych.

Jak wygląda dializa?

Powstający w aparacie ostateczny płyn dializacyjny ma dokładnie określony skład chemiczny przypominający skład osocza osoby zdrowej. Wpływa on do dializatora, gdzie przez specjalną błonę dializacyjną ma kontakt z krwią pacjenta. W trakcie dializy zachodzi konieczność podawania leku, który zapobiega krzepnięciu krwi w maszynie. Najczęściej jest to heparyna. W dializatorze krew i płyn płyną w przeciwnych kierunkach. Cały proces oczyszczania zachodzi dzięki zastosowaniu dwóch mechanizmów. Pierwszym z nich jest dyfuzja. Ze względu na różnicę stężeń określonych substancji i elektrolitów między płynem a krwią, nadmiar tych cząstek przenika z krwi do płynu. Oprócz tego ma również miejsce ultrafiltracja, podczas której nadmiar wody zostaje „przepchnięty” z krwi do dializatu (dzięki różnicy ciśnień). Tak oczyszczona krew po przejściu przez detektor obecności bąbelków powietrza wraca do naczyń chorego. Jeżeli urządzenie wykryje powietrze, wszystkie pompy natychmiast są zatrzymywane, aby gaz nie dostał się do układu krwionośnego pacjenta. Natomiast zużyty płyn dializacyjny opuszcza układ po przepłynięciu przez detektor przecieku krwi, który zapobiega skrwawieniu się pacjenta do dializatu.

Postępowanie przygotowawcze

Postępowanie przygotowawcze różni się w zależności od okoliczności, w jakich zostaje podjęta decyzja o wdrożeniu tej metody leczenia. Przygotowanie sprowadza się przede wszystkim do wytworzenia dostępu naczyniowego. W sytuacjach nagłych, np. zatruciach na ogół stosuje się czasowe dostępy naczyniowe. Używa się wtedy dwukanałowych cewników dializacyjnych, wprowadzanych przez wkłucie do żyły szyjnej, podobojczykowej lub udowej. Po ustaniu ciężkiej niewydolności nerek cewnik zostaje usunięty. W sytuacji, kiedy chory w przebiegu przewlekłej choroby nerek rozwija schyłkową niewydolność, na ogół jest odpowiednio dużo czasu, aby przygotować go do wdrożenia trwałej dializoterapii. U takich chorych przygotowanie zwykle rozpoczyna się w momencie, kiedy ich GFR, czyli wskaźnik filtracji kłębuszkowej wynosi około 15-20 mL/min. Wtedy stosowane są trwałe dostępy naczyniowe. Są to przetoki tętniczo-żylne.

W warunkach sali operacyjnej nacina się skórę przedramienia, preparuje tętnice promieniową i żyłę odpromieniową, po czym łączy się je wytwarzając miejsce, gdzie wkłuwane będą igły dializacyjne. Z reguły są to dwie igły, jedna do dializatora, druga z dializatora. Przetoki wykonuje się u praworęcznych na ręce lewej i odwrotnie. Oprócz przedramienia, przetoki można również wytwarzać na ramieniu czy udzie, ale są to miejsca dużo rzadziej wykorzystywane do tego celu. Okres, który musi upłynąć od wytworzenia przetoki do jej pierwszego użycia to zwykle kilka tygodni. Czas ten nazywany jest dojrzewaniem przetoki.

Dializa

Po odpowiednich przygotowaniach, kiedy przetoka jest gotowa, można przystąpić do pierwszej dializy. W sprzyjających okolicznościach przetoka może być czynna nawet kilka lat. Inną stosowaną metodą wytwarzania dostępu dializacyjnego jest przetoka tętniczo-żylna wytwarzana ze sztucznego naczynia, czy stały cewnik zakładany do żyły głównej dolnej przez żyłę szyjną. Te opcje wykorzystywane są u osób, u których wytworzenie klasycznej przetoki jest niemożliwe, np. ze względu na zaawansowaną miażdżycę tętnic lub powikłania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Dializy odbywają się w ośrodkach medycznych, zwanych stacjami dializ. W miejscach tych pracują wyspecjalizowani lekarze i pielęgniarki. Chory, odpowiednio dla swojej sytuacji, przygotowany jest do terapii dzięki dokładnemu przeszkoleniu przez personel stacji dializ. Osoba zakwalifikowana do dializoterapii musi bezwzględnie przestrzegać zasad dotyczących spożycia wody i soli kuchennej. Zwykle dializy trwają ok. 4-5 godzin i odbywają się co dwa dni, czyli średnio 3 razy w tygodniu. Przed i po każdym zabiegu chory jest ważony. Pozwala to określić tzw. suchą masę ciała, czyli masę ciała chorego po dializie oraz określić ubytek odfiltrowanej „wody”. Warto zaznaczyć, że nie ma przeciwwskazań na podróżowanie w trakcie leczenia dializami. Dzięki programowi dializ gościnnych i pokrywaniu kosztów przez ubezpieczenie jest to dużo łatwiejsze niż kiedyś.

Czytaj również: Zespół nefrytyczny – przyczyny, objawy, leczenie

Leczenie dializami – powikłania

Jak każda metoda terapeutyczna, również metoda leczenia nerkozastępczego – hemodializa – obarczona jest ryzykiem działań niepożądanych, są to między innymi:

• bóle głowy,
• świąd skóry w trakcie dializy,
• gorączka i dreszcze,
• spadek ciśnienia tętniczego w trakcie lub krótko po zabiegu,
• kurcze mięśni,
• zespół niewyrównania (nudności, wymioty, ból głowy),
• reakcje uczuleniowe przy pierwszej dializie.

Powikłania mogą dotyczyć również samego dostępu naczyniowego. Najczęściej zdarzają się one w przypadku dostępów czasowych i są to powikłania ostre, do których należą perforacja żyły, nakłucie tętnicy, odma opłucnowa, zator powietrzny i zaburzenia rytmu. Drugą grupę stanowią powikłania odległe: zakażenia, zakrzepica cewnika, zakrzepica lub zwężenie żyły oraz niedostateczna przepustowość cewnika.

Kiedy dializa jest niemożliwa?

Generalnie jest niewiele sytuacji, kiedy ma to miejsce. Pierwszym przypadkiem jest brak zgody chorego. Poza tym nie stosuje się hemodializy u chorych z rozsianą chorobą nowotworową lub ciężkim zespołem otępiennym. U osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, które uniemożliwiają dostosowanie się do zasad zabiegu, także odstępuje się od rozpoczęcia dializoterapii.

Hemodializy nie są terapią idealną. Żadna maszyna nie zastąpi w 100 % zdrowej ludzkiej nerki. Mimo tego leczenie to znacznie poprawia jakość życia chorych, poza tym zabieg hemodializy można stosować z powodzeniem przez wiele lat. Jedyną alternatywą dla leczenia dializami jest przeszczepienie nerki, niezależnie czy od dawcy żywego czy zmarłego.

Czytaj również: Zawał nerki – przyczyny, objawy, leczenie

Hemodializa – wypowiedź eksperta