Niedomykalność zastawki mitralnej – przyczyny, rodzaje, objawy, leczenie, powikłania, rokowanie

Zastawka mitralna – co to jest?

Zastawka przedsionkowo-komorowa lewa (zastawka mitralna) jest strukturą anatomiczną, która zapobiega cofaniu się krwi do lewego przedsionka w trakcie skurczu komór serca.

Niedomykalność zastawki mitralnej to wada serca, w której wyniku dochodzi do cofania się krwi z lewej komory do lewego przedsionka w trakcie skurczu komór – skutkuje to przeciążeniem, a następnie poszerzeniem jamy lewego przedsionka i wystąpieniem związanych z tym procesem objawów klinicznych.

Niedomykalność zastawki dwudzielnej należy do jednej z częściej występujących wad serca – w większości przypadków ma ona jednak bardzo łagodny stopień nasilenia, opisywany często jako śladowa niedomykalność mitralna, nie wymagający leczenia i nie dający symptomów.

Niedomykalność zastawki mitralnej – rodzaje

W zależności od etiologii, wyróżnia się trzy postacie niedomykalności dwudzielnej zastawki w sercu:

• organiczna – jest ona następstwem zmian strukturalnych (np. o podłożu zwyrodnieniowym, choroby reumatycznej lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia), do których doszło w aparacie zastawkowym,
• niedokrwienna – występuje ona dość często u osób, które przebyły zawał serca (szczególnie zawał ściany dolnej),
• czynnościowa – jest ona następstwem zmiany wielkości, budowy i geometrii lewej komory serca pojawiających się np. w przebiegu kardiomiopatii.

Wada zastawki mitralnej może być zarówno wrodzona, jak i nabyta.

Ostra niedomykalność zastawki mitralnej – przyczyny

Zastawka mitralna zbudowana jest z pierścienia oraz dwóch płatków przymocowanych do mięśni w lewej komorze – mięśni brodawkowatych za pomocą tzw. strun ścięgnistych. Zaburzenia w jej obrębie mogą więc dotyczyć samego aparatu zastawkowego (np. poszerzenie pierścienia, zwłóknienia w obrębie płatków, zbyt wiotkie płatki) lub struktur z nim związanych, np. uszkodzenie mięśnia brodawkowatego.

Biorąc pod uwagę przyczynę, czas powstawania oraz nasilenie związanych z wadą objawów, wyróżniamy niedomykalność mitralną ostrą i przewlekłą.

Ostra niedomykalność zastawki mitralnej rozwija się bardzo gwałtownie, prowadzi do rozwoju objawów, takich jak: wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc – nieleczona może w krótkim czasie doprowadzić do zgonu.

Do przyczyn ostrej niedomykalności mitralnej należą:

• zawał serca – ostre wystąpienie wady należy do tzw. powikłań mechanicznych zawału – na skutek pęknięcia/oderwania mięśnia brodawkowatego;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia – rozwój bakterii (tzw. wegetacje bakteryjne) prowadzi do uszkodzenia płatka, ograniczenia jego ruchomości;
• śluzak serca (lewego przedsionka);
• uszkodzenie w trakcie zabiegów inwazyjnych, np. w trakcie leczenia zwężenia zastawki mitralnej - walwuloplastyki balonowej.

Wśród możliwych przyczyn wymienia się również uraz mięśnia sercowego (stłuczenie).

Czytaj również: Zwłóknienie płuc – rodzaje, przyczyny, objawy, badania, leczenie, rokowania

Przyczyny przewlekłej niedomykalność zastawki mitralnej

Jednak do częściej występującej wady zastawki mitralnej należy jej postać przewlekła. Potrafi ona rozwijać się przez wiele lat i przez długi czas być bardzo skąpoobjawowa. Przyczynami przewlekłego niedomykania się zastawki mitralnej są:

• zmiany zwyrodnieniowe (mogą one dotyczyć zarówno samych płatków jak i pierścienia zastawkowego, strun ścięgnistych;
• choroby mięśnia sercowego przyczyniające się do zmiany geometrii, wielkości lewej komory – kardiomiopatia rozstrzeniowa, kardiomiopatia niedokrwienna;
• choroby układowe i spichrzeniowe;
• gorączka reumatyczna (w obecnych czasach bardzo rzadko spotykana, w wyniku niedoleczonej anginy paciorkowcowej);
• wrodzone, dziedziczne choroby tkanki łącznej – zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa;
• wypadanie płatka zastawki mitralnej (zespół Barlowa).

W bardzo rzadkich przypadkach niedomykanie zastawki mitralnej występuje jako wada wrodzona serca, wykrywana w trakcie ciąży, u płodu, w około 90% towarzyszy wówczas innym wadom, może dawać objawy już u noworodka bądź u niemowlaka.

Wada mitralna u dziecka objawia się ona jako szybkie męczenie się przy karmieniu, niedobór masy ciała, nawracające infekcje układu oddechowego, duszność.

Niedomykalności zastawki mitralnej – objawy

Przewlekła niedomykalność mitralna przez wiele lat potrafi być bezobjawowa lub dawać jedynie skąpe, niecharakterystyczne objawy. Rozwój objawów zależy od szybkości powstania wady oraz jej zaawansowania – czy jest to niedomykalność zastawki mitralnej z falą zwrotną czy też niedomykalność zastawki mitralnej bez znaczenia hemodynamicznego.

Objawy są podobne u kobiet, u mężczyzn czy też u dziecka. Do najczęstszych symptomów należą:

• przewlekłe zmęczenie, pogorszenie tolerancji wysiłku;
• kołatania serca (palpitacje);
• dolegliwości bólowe w klatce piersiowej;
• zawroty głowy;
• duszność wysiłkowa;
• obrzęki obwodowe;
• powiększenie i tkliwość wątroby, wodobrzusze.

Do innych objawów niedomykalności zastawki mitralnej należy utrata masy ciała, zmniejszenie apetytu.

Niedomykalność zastawki dwudzielnej – badania na rozpoznanie

Dane z wywiadu, odczuwane symptomy w znacznym stopniu potrafią naprowadzić lekarza na diagnostykę w kierunku występowania zaburzeń kardiologicznych, między innymi wad serca.

Do badań, które pomagają postawić właściwe rozpoznanie należą:

• badanie przedmiotowe – osłuchiwanie serca. W przypadku występowania niedomykalności zastawki mitralnej lekarz w trakcie badania przy pomocy słuchawki lekarskiej – stetoskopu może wysłuchać dodatkowy ton oraz szmery, które nie występują w warunkach fizjologicznych. Często jednak są one bardzo ciche, np. w przypadku gdy występuje mała niedomykalność, śladowa niedomykalność zastawki mitralnej. Osłuchiwanie zastawki mitralnej wykonuje się w miejscu koniuszka serca, osłuchiwanie zastawki aortalnej zaś w linii przymostkowej po stronie prawej;
• EKG – zapis pracy serca – w przypadku wady zastawki może występować arytmia, np. migotanie przedsionków, w zaawansowanych wadach widoczne są cechy powiększenia, przerostu przedsionka oraz lewej komory serca;
• ECHO serca przezklatkowe –podstawowe badania służące rozpoznaniu i potwierdzeniu stopnia zaawansowania wady serca. Pozwala ocenić stopień niedomykalności – 1stopnia, 2 stopnia, 3 stopnia, śladowa niedomykalność zastawki mitralnej;
• Echokardiografia przezprzełykowa – pomaga dokładniej ocenić stopień zaawansowania wady serca, obecność ewentualnych przecieków, np. przez przegrodę międzyprzedsionkową.

Kolejnym badaniem serca stosowanym w tym przypadku jest RTG klatki piersiowej z kolei pozwala uwidocznić powiększenie lewej komory i lewego przedsionka.

Zastawka dwudzielna – leczenie niedomykalności

Leczenie wady zastawkowej zależy od stopnia jej zaawansowania, czy jest to wada pierwszego stopnia, drugiego stopnia czy też trzeciego stopnia. Wyróżniamy leczenie zachowawcze – farmakologiczne oraz operacyjne – kardiochirurgiczne.

W niewielkiej wadzie, gdy jest ona śladowa, np. niedomykalność zastawki mitralnej nieistotna hemodynamicznie głównie zaleca się obserwację, wykonywanie kontrolnego badania echokardiograficznego co pewien odstęp czasu – pozwala ono uchwycić moment, w którym zaawansowanie wady staje się istotne, co pozwala odpowiednio wcześnie poprowadzić prawidłowe leczenie i uniknąć niekorzystnej przebudowy jam serca oraz wtórnego do niej nasilenia objawów. W przypadku występowania objawów stosuje się leki wykorzystywane również w leczeniu niewydolności serca – inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery, leki moczopędne. Wpływają one również pozytywnie na ewentualne towarzyszące nadciśnienie tętnicze.

W zaawansowanych wadach konieczne może okazać się leczenie operacyjne. Jest ono metodą z wyboru w przypadku ostrego, nagłego wystąpienia niedomykalności. W przypadku wady przewlekłej pacjent kwalifikowany jest do planowego zabiegu wymiany zastawki na protezę – dostępne są protezy mechaniczne oraz biologiczne, tzw. bioprotezy.

Niedomykalność zastawki mitralnej w ciąży

Zmiany fizjologiczne, które zachodzą w organizmie kobiety w czasie ciąży mogą wpływać na stopień nasilenia objawów wady zastawkowej. W czasie ciąży rośnie objętość krwi krążącej, zmniejsza się natomiast opór obwodowy tworzony przez tętnice i żyły. Kobiety ciężarne, u których nie występują objawy kliniczne nie wymagają zmiany leczenia, konieczne jest natomiast pozostawanie pod czujną obserwacją kardiologa.

W przypadku wystąpienia cech niewydolności serca konieczne może stać się leczenie moczopędne, rozszerzające naczynia. Operacyjne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej operacyjne w ciąży rozważane jest jedynie w przypadku oporności na leki, ciężkich objawów klinicznych.

Termin oraz droga rozwiązania powinny zostać ustalone indywidualnie przez wielodyscyplinarny zespół leczący daną pacjentkę (kardiolog, ginekolog, anestezjolog). Poród drogami natury jest dobrze tolerowany przez kobiety z niewielkim nasileniem wady, bez objawów niewydolności, stabilnych krążeniowo. W przypadku nasilonych wad, upośledzenia kurczliwości serca konieczne może okazać się wykonanie cesarskiego cięcia.

Niedomykalność mitralna – wada zastawki a sport

Osoby, u których wykryto w badaniu wadę, nawet śladową, często zadają sobie pytanie czy wysiłek fizyczny, bieganie, ćwiczenia na siłowni są dozwolone w ich stanie zdrowia. W przypadku małej, śladowej wady, przy której nie występuje arytmia ani objawy niewydolności serca (duszność, kołatania serca, łatwa męczliwość) dozwolone jest uprawianie sportu bez ograniczeń.

W wadzie umiarkowanej należy zrezygnować z wysiłków statycznych, do których należą łyżwiarstwo, kolarstwo, pływanie, wioślarstwo, koszykówka, zapasy, kulturystyka. Ciężka niedomykalność mitralna stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do uprawiania sportu. Zalecenia są bardzo indywidualne i zawsze należy ustalić je z prowadzącym kardiologiem.

Niedomykalność zastawki mitralnej – powikłania, rokowanie

Zaawansowana niedomykalność zastawki serca prowadzi do nadmiernego przeciążenia lewego przedsionka w wyniku cofającej się do niego krwi, a następnie powiększenia lewej komory jako efekt „wtłaczania” zwiększonej objętości krwi do lewej komory serca – prowadzi to do nieodwracalnej zmiany geometrii komory, pogorszenia jej kurczliwości i ogólnej wydolności organizmu z następczym rozwojem objawów typowych dla niewydolności serca.

Ponadto przebudowa lewego przedsionka prowadzi do wystąpienia arytmii – do jednej z nich należy migotanie przedsionków, które, poprzez wytwarzanie skrzeplin w jamie przedsionka może doprowadzić do udaru mózgu.

W przewlekłych wadach zastawki, w których operację kardiochirurgiczną wykona się odpowiednio wcześnie, rokowanie jest bardzo dobre. W ostrych stanach, spowodowanych na przykład powikłaniami mechanicznymi zawału śmiertelność sięga nawet 90 proc., niejednokrotnie pomimo szybko przeprowadzonego zabiegu.

Niedomykalność zastawki mitralnej (dwudzielnej) – wypowiedź kardiologa