Miażdżyca tętnic kończyn dolnych (zarostowa) – przyczyny, objawy, leczenie, operacja

Co to jest miażdżyca kończyn dolnych?

Miażdżyca to przewlekła choroba naczyń tętniczych, w przebiegu której dochodzi do uszkodzenia śródbłonka i nagromadzenie się materiału tłuszczowego, który stopniowo zamyka światło naczynia. To jest przyczyną niedokrwienia i bólu. Stąd też termin miażdżyca zarostowa kończyn dolnych (zrostowa) lub zrostowym stwardnieniem tętnic.

Przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych są głównie czynniki, które prowadzą do odkłania się lipidów w ścianach naczyń. Predysponowane do wystąpienia choroby są osoby cierpiące na cukrzycę, otyłe, z nadciśnieniem tętniczym, zapaleniem naczyń. Szczególną grupę chorych stanowią ci z tak zwaną dyslipidemią, czyli pacjenci, którzy w wynikach badań krwi mają wysokie poziomy tak zwanego złego cholesterolu LDL i trójglicerydów. Choroba rozwija się u kobiet i mężczyzn, choć diagnozowana jest u tych ostatnich. Czynnikiem ryzyka jest też wiek. Szacuje się, że co piąty senior, który ukończył 70. rok życia ma objawy miażdżycy nóg.

W procesie powstawania miażdżycy niezwykle ważny jest tryb życia i stosowania dieta. Powstawaniu blaszki miażdżycowej sprzyja spożycie pokarmów bogatych w tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, palenie tytoniu, nieleczony i niewyrównany poziom kwasu moczowego oraz siedzący tryb życia. To także choroba dziedziczna – zwiększa się ryzyko jej wystąpienia u członków rodziny.

Przeczytaj również: Co może oznaczać uczucie ciężkości w klatce piersiowej?

Objawy miażdżycy tętnic kończyn dolnych

Chore tętnice kończyny dolnej długo nie daje żadnych symptomów. Objawy rozwijają się etapami, powoli i pojawiają późno. Zazwyczaj pierwszym, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza, są zaburzenia czucia w kończynach dolnych, uczucie zimnych i ciepłych kończyn. Następnie pojawia się ból. Określany bywa różnie – jaki uczucie ściągnięcia, ciężkości, rwanie, kłucie, drętwienie. Pojawia się głównie podczas chodzenia. W zaawansowanych przypadkach choroby obecny jest także w czasie spoczynku – siedzenia i leżenia. Objawem złego krążenia w nogach jest fakt, że ulgę przynosi chwile opuszczenie nóg.

Najczęściej jest to ból łydek, całych podudzi, choć może pojawić się np. ból w obrębie biodra. Objaw ten nazywa się chromaniem przestankowym.

Pacjent odczuwa ból po przejściu określonego dystansu (tzw. dystans chromania) i po kilkuminutowym odpoczynku może iść dalej. Długość tego dystansu pośrednio wskazuje na zaawansowanie choroby. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami muszą niekiedy robić dłuższe przerwy nawet co kilkadziesiąt metrów.

Jak leczyć miażdżycę nóg?

Po pojawieniu się pierwszych objawów miażdżycy tętnic kończyn dolnych bardzo ważna jest natychmiastowa i rygorystyczna zmiana stylu życia. Kluczowe jest rzucenie palenia. To właśnie ten czynnik określany jest jako najbardziej znaczący w rozwoju opisywanych zmian. Szacuje się, że osoba u której występują czynniki ryzyka rozwoju tej choroby zachoruje nawet 10 lat wcześniej, niż pacjent, który nigdy nie sięgnął po papierosa.

Leczenie miażdżycy tętnic nóg obejmuje stałą kontrolę profilu lipidowego, a więc cholesterolu LDL, HDL i triglicerydów. Konieczna jest normalizacja nadciśnienia tętniczego. Zaleca się ponadto umiarkowany wysiłek fizyczny, którego rodzaj i intensywność należy konsultować z lekarzem.

Najlepszy jest trening marszowy, podczas którego organizm wytwarza krążenie oboczne, pozwalające krwi nowymi naczyniami ominąć zwężony odcinek tętnicy i dotrzeć do tkanek. Pomaga to wydłużyć dystans chromania. Leki rozszerzające naczynia, często przyjmowane przez chorych, mogą wpłynąć na długość dystansu chromania i redukcję objawów, natomiast nie mają udowodnionego wpływu na hamowanie postępu choroby.

Przeczytaj więcej o miażdżycy nóg.

Jakie leki stosować przy miażdżycy tętnic?

Istotniejsze w leczeniu farmakologicznym wydaje się przyjmowanie profilaktycznych dawek aspiryny w celu zmniejszenia śmiertelności z powodu incydentów sercowo-naczyniowych (lek bez recepty). Wspomniany kwas acetylosalicylowy zapewnia leczenie przeciwpłytkowe. Stosuje się też leki normalizujące poziom cholesterolu. ale również działające przeciwmiażdżycowo, tj. statyny. Lekarze przepisują także leki poprawiające ukrwienie nóg, np. cylostazol, pentoksyfilina.

Dodatkowym problemem jest współistnienie cukrzycy. U tych pacjentów przebieg choroby jest wyjątkowo podstępny, a leczenie przynosi gorsze efekty – cukrzyca, oprócz przyspieszania zmian miażdżycowych w nogach w dużych tętnicach, prowadzi do zmian w małych naczyniach, upośledzając tak ważne krążenie oboczne. Istotne jest więc skuteczne leczenie hipoglikemizujące.

W momencie zgłoszenia się do lekarza bardzo ważna jest ocena, czy to na pewno miażdżyca, a nie np. choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest odpowiedzialna za ból kończyny.

Badania i diagnostyka

Najważniejsze w tej ocenie czy są to zmiany miażdżycowe w naczyniach kończyny dolnej jest badanie tętna na tętnicach kończyn dolnych, a dopiero później takie badania jak USG Doppler.

Pełną diagnostykę rozpoczyna się jednak od badań krwi, tu lekarz zleca najczęściej:

• pełną morfologię krwi,
• tak zwany lipidogram, a więc poziom cholesterolu i jego frakcji – LDL, HDL oraz trójglicerydów,
• kreatyninę,
• białko CRP,
• mocznik.

Kolejnym etapem jest wykonanie badań obrazowych. Najważniejszym jest badanie dopplerowskie (USG Dopplera) z oceną przepływu krwi. Pozwala ocenić w jakim stanie są tętnice, na jakim odcinku znajduje się, że przewężenie oraz to jakie rezerwy naczynie to jeszcze posiada. Badanie jest bezbolesne i powszechnie dostępne.

Przed operacją najważniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny tętnic kończyn dolnych. Jest to najbardziej dokładny element całej diagnostyki. Pozwala zobrazować zwężenia tętnic i zaplanować zabieg. Przed badaniem MR podaje się kontrast. Pacjenci, którzy nie mogą mieć wykonanego rezonansu (posiadają wszczepione elementy metolowe, rozrusznik serca), mogą skorzystać też z tomografii komputerowej.

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – leczenie operacyjne

Decydując się na interwencję chirurgiczną, należy pamiętać, że każde działanie mające na celu poprawę ukrwienia niesie ze sobą ryzyko pogorszenia ukrwienia w innym segmencie naczyniowym. Gdy choroba postępuje, pojawia się ból nóg w spoczynku, który nasila się także w nocy i wybudza. Na kolejnym etapie pojawiają się takie zmiany niedokrwienne jak owrzodzenia i martwica. W takim przypadku operacja staje się nieunikniona.

Zasadniczym celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie krążenia do niedokrwionej kończyny. Niekiedy, choć rzadko, wystarczające jest odpreparowanie i otwarcie tętnicy, a następnie jej udrożnienie. Najczęściej jednak trzeba wykonać przeszczep naczyniowy (by-pass), omijający zwężenie tętnicy lub jej niedrożność. W zależności od tego, w których tętnicach umiejscowione są zmiany miażdżycowe, wykonuje się przeszczepy naczyniowe aortalno-udowe, udowo-podkolanowe czy nawet do tętnic podudzia.

Na miażdżycę tętnic kończyn dolnych stosuje się również tzw. przeszczepy pozaanatomiczne, np. udowo-udowe, gdzie nad spojeniem łonowym przeprowadza się protezę z jednej tętnicy udowej powierzchownej do drugiej. Przeszczep można wykonać z pobranej od pacjenta żyły (najczęściej jest to żyła odpiszczelowa, pobrana z operowanej kończyny dolnej) lub, gdy nie można pobrać żyły, z materiału syntetycznego. Po operacji, by zachować drożność pomostów naczyniowych, bardzo ważne jest leczenie przeciwpłytkowe. Oprócz przyjmowania aspiryny w dawce kardiologicznej zaleca się również drugi lek przeciwpłytkowy.

Pacjent po operacji zobowiązany jest do regularnej kontroli. W przypadku jakichkolwiek objawów świadczących o nagłym pogorszeniu się ukrwienia operowanej kończyny bardzo istotny jest jak najszybszy kontakt z chirurgiem naczyniowym. Im wcześniej wykryte zostanie zamknięcie pomostu naczyniowego, tym większe możliwości leczenia.

Miażdżyca kończyn dolnych – metody i rodzaje operacji

Ciągły postęp technologiczny i coraz lepszy sprzęt umożliwił zastąpienie, w niektórych przypadkach, klasycznych metod leczenia angioplastyką. Coraz większą grupę pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych można leczyć metodami wewnątrznaczyniowymi. Są to metody mało inwazyjne, po których chory dużo szybciej wraca do codziennej aktywności i wykonywane są najczęściej w znieczuleniu miejscowym, co ma duże znaczenie u starszych, obciążonych innymi chorobami pacjentów oraz powtarzalne. Do wad zabiegu wewnątrznaczyniowego należy możliwość rozwarstwienia bądź uszkodzenia tętnicy lub poprzez odwarstwienie błony wewnętrznej naczynia stworzenie warunków do zakrzepu.

Angioplastykę (balonoplastykę, balonikowanie) tętnic w nogach wykonuje się z nakłucia tętnicy w pachwinie po stronie operowanej lub po przeciwnej stronie z przeprowadzeniem prowadników i balonów poprzez aortę i jej rozwidlenie do tętnic przeciwległej kończyny. Nakłucie wykonuje się przezskórnie lub, w niektórych przypadkach, przez niewielkie nacięcie w pachwinie z odsłonięciem tętnicy.

Zmiany miażdżycowe w nogach ocenia się bezpośrednio podczas zabiegu, podając kontrast do naczynia. Specjalnie dobranymi balonami pod ciśnieniem rozszerza się tętnice w miejscach zwężeń miażdżycowych. W niektórych przypadkach implantuje się stenty – specjalne samorozprężalne lub rozprężane balonem konstrukcje metalowe, umieszczane wewnątrz naczynia, by zachować jego drożność. Stenty niekiedy dodatkowo pokryte są lekami mającymi na celu opóźnienie proliferacji komórek, co ma zapobiec tworzeniu się tkanki pokrywającej wnętrze naczynia – neointimy, z czasem powodującej jego powtórne zamknięcie. Cały zabieg wykonuje się pod kontrolą fluoroskopii.

Możliwe są również tzw. operacje hybrydowe – wykonanie klasycznej operacji w jednym segmencie naczyniowym i balonoplastyki w innym. Tak jak po operacjach klasycznych, wskazane jest przyjmowanie leków przeciwpłytkowych oraz regularna kontrola po zabiegu.

Rokowanie, efekty, skutki leczenia

Nie ma leku na miażdżycę. Niestety. Zapewne w przyszłości dzięki rozwojowi nauki stworzony zostanie lek hamujący jej postęp. Jednak dziś możemy jedynie zapobiegać jej dalszemu rozwojowi (odpowiednia dieta, regulacja ciśnienia tętniczego krwi, zakaz palenia papierosów) oraz leczyć jej powikłania, takie jak przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. Skutki leczenia i rokowanie zależy od ogólnego stanu pacjenta, jego wieku, stanu naczyń krwionośnych i chorób współtowarzyszących. Niezwykle ważny jest fakt, czy pacjent zgodzi się na ograniczeni wynikające z choroby i zmianę stylu życia.

Leczenie amputacyjne niekiedy staje się koniecznością, jednak nie należy go traktować jako porażki. Odpowiednio wykonana amputacja kończyny na odpowiedniej wysokości, tak aby kikut był prawidłowo ukrwiony i miał szansę na wygojenie, rehabilitacja i dobrze dobrana proteza mogą zasadniczo poprawić jakość życia chorego, nie wspominając o przypadkach, gdy bez amputacji kończyny może dojść do niewydolności nerek, następnie niewydolności wielonarządowej i zgonu pacjenta. Leczenie amputacyjne jest w takich przypadkach leczeniem ratującym życie.

Wypowiedź kardiologa na temat choroby naczyń obwodowych