Opryszczka rogówki

Opryszczkowe zapalenie rogówki ­­– czym jest?

Epidemiologia

Wirus opryszczki jest zakaźny tylko i wyłącznie dla człowieka, a zakażenie wirusem HSV jest bardzo rozpowszechnione. Potwierdzeniem jest fakt, że u około 90 % populacji ogólnej można wykazać obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HSV typu 1, które świadczą o przebytym w przeszłości zakażeniu. Większość zakażeń ma przebieg bezobjawowy.

Czytaj również: Rozszerzone źrenice – co oznaczają?

Przyczyny

Zasadniczo, opryszczkowe zapalenie rogówki może być wywołane przez dwa typy wirusów:

• HSV-1, który wywołuje przeważnie zakażenia okolic ciała znajdujących się powyżej pasa (tj. twarzy, oczu, ust),
• HSV-2, który wywołuje zakażenia okolic ciała poniżej pasa (tzw. opryszczkę genitalną); czasem jednak wirus HSV-2 może wniknąć do oczu przez zakażoną wydzielinę narządów płciowych podczas kontaktu seksualnego czy też porodu.

Pierwotne zakażenie wirusem opryszczki zwykłej ma miejsce przeważnie we wczesnym okresie życia, przenosząc się drogą kropelkową lub poprzez kontakt bezpośredni. Rzadko dochodzi do zakażenia u noworodków w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia za sprawą ochronnego działania przeciwciał matczynych. Zakażenie pierwotne może mieć przebieg bezobjawowy lub wywoływać łagodną gorączkę, infekcję górnych dróg oddechowych oraz osłabienie. U osób ze znacznie osłabionym układem odpornościowym może dojść do zagrażającego życiu uogólnienia się zakażenia.

U podłoża choroby nawrotowej leży proces przedostawania się wirusa wzdłuż nerwów czuciowych do zwojów nerwowych po okresie pierwotnego zakażenia, gdzie wirus pozostaje w stanie utajenia, przy czym:

• wirus HSV-1 przedostaje się do zwoju nerwu trójdzielnego (V nerwu czaszkowego),
• wirus HSV-2 przedostaje się do zwojów rdzeniowych.

Wirus pozostający w stadium utajenia może się uaktywniać, namnażać i wędrować wzdłuż nerwów czuciowych do tkanek docelowych, gdzie wywołuje nawrotowe zakażenie opryszczkowe. Prawdopodobieństwo nawrotu opryszczkowego zapalenia rogówki wynosi około 35 % w pierwszym roku i około 65 % w ciągu dwóch lat, jeśli nie zostanie zastosowane leczenie profilaktyczne.

Opryszczkowe zapalenie rogówki – pierwotne zakażenie oka

Przebieg kliniczny

Pierwotne zakażenie oka występuje przeważnie u małych dzieci, najczęściej w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Zakażeniu mogą towarzyszyć ogólnoustrojowe objawy choroby wirusowej (np. stan podgorączkowy, bóle kostno-stawowe). Zapalenie brzegów powiek i spojówek ma zwykle samoograniczający się i łagodny przebieg kliniczny:

• widoczne są pęcherzyki umiejscowione okołooczodołowo oraz na skórze powiek,
• może dojść do ostrego, grudkowego, jednostronnego zapalenia spojówek z towarzyszącym powiększeniem przyusznych węzłów chłonnych,
• czasem obserwuje się wtórną niedrożność kanalików łzowych.

Leczenie

Celem leczenia jest zapobiegnięcie zapaleniu rogówki, stąd powinno podawać się profilaktycznie do oka lek przeciwwirusowy – acyklowir, w postaci maści przez okres 3 tygodni. Nawet bez zastosowania takiej profilaktyki relatywnie rzadko występuje zapalenie rogówki.

Opryszczkowe zapalenie rogówki – nabłonkowe zapalenie rogówki

Przebieg kliniczny

Nabłonkowe zapalenie rogówki jest postacią opryszczkowego zapalenia rogówki, która może wystąpić w każdym wieku. Objawia się niewielkiego stopnia dyskomfortem, łzawieniem oraz zamazanym widzeniem.

Na początku choroby możemy zaobserwować zmętnienie komórek nabłonka rogówki, które ułożone są we wzór gwiazdkowaty lub punkcikowaty. Później dochodzi do centralnego złuszczania się nabłonka, co skutkuje wytworzeniem linijnego, rozgałęziającego się wrzodu o drzewkowatym wyglądzie. Zakończenia rozgałęzień wykazują charakterystyczny obrzmiały kształt.

Dochodzi do osłabienia czucia w obrębie rogówki. W istocie właściwej rogówki (czyli środkowej warstwie stanowiącej około 90 % grubości rogówki) pod powstałym owrzodzeniem zaczynają się pojawiać nacieki z komórek zapalnych, znikające wkrótce po zagojeniu się nabłonka. Drzewkowate owrzodzenie powiększa się odśrodkowo, co prowadzi do powstania znacznie większego ubytku nabłonka o kształcie geograficznym lub ameboidalnym – szczególnie pod wpływem nieprawidłowo zastosowanych wcześniej kropli steroidowych. W następstwie procesu gojenia się owrzodzenia na powierzchni rogówki można wykazać przetrwałe, linijne lub rozgałęzione kształty, które są falami gojącego się nabłonka. Znikają one w końcu samoistnie i nie należy ich mylić z utrzymującym się aktywnym zakażeniem.

Leczenie

Nawet bez zastosowania leczenia miejscowego około połowa aktywnych zmian nabłonkowych goi się samoistnie, natomiast odsetek wyleczeń przy zastosowaniu miejscowej terapii przeciwwirusowej wynosi 95 %. Zmiany na rogówce powinny się zmniejszać po 4, a wygoić po 10 dniach od podania kropli lub maści przeciwwirusowych.

W leczeniu stosowany jest acyklowir w postaci maści, gancyklowir w postaci żelu oraz trifluorotymidyna w postaci kropli. Zastosowanie znajduje ponadto mechaniczne usuwanie nabłonka, które może być alternatywą przy uczuleniu na leki przeciwwirusowe, bądź jeśli są one niedostępne. Jednakże takie postępowanie może być brane pod uwagę tylko przy wrzodach drzewkowatych, nie należy go natomiast stosować przy istniejących wrzodach geograficznych.

Profilaktyczne leczenie ogólne, polegające na podawaniu doustnie acyklowiru przez rok, zmniejsza ryzyko nawrotów zapalenia nabłonkowego i istoty właściwej u niespełna połowy pacjentów. Efekt ten znika jednak po przerwaniu leczenia. Terapia profilaktyczna jest zalecana:

• u osób, u których występują rocznie dwa (i więcej) epizody zapalenia nabłonkowego rogówki,
• w przypadku wcześniejszego przebycia zapalenia miąższowego rogówki.

Opryszczkowe zapalenie rogówki – tarczowate zapalenie rogówki

Przebieg kliniczny

Tarczowate zapalenie rogówki jest postacią opryszczkowego zapalenia rogówki, która może być spowodowana:

• infekcją wirusową w keratocytach i śródbłonku,
• nadmierną reakcją nadwrażliwości na antygen wirusowy.

W wywiadzie o pacjentów nie zawsze stwierdza się wcześniejsze przebycie owrzodzenia drzewkowatego. Początkowo można zaobserwować centralną strefę obrzęku nabłonka rogówki ponad obszarem zgrubienia istoty właściwej. Towarzyszą temu drobne osady rogówkowe. Zdarza się, że zmiana jest położona na obwodzie rogówki. Otaczający pierścień precypitatów (tzw. pierścień Wessely'ego) może wyznaczać granicę między antygenem wirusowym i przeciwciałami wytwarzanymi przez chorego. Może dojść do podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Stare wygojone zmiany cechują się obecnością pierścienia w postaci delikatnego zmętnienia w istocie właściwej rogówki, które pozostaje na obwodzie wcześniejszego obrzęku. Dochodzi do obniżenia czucia w obrębie rogówki.

Leczenie

Zmiany o niewielkim nasileniu znajdujące się poza osią widzenia wymagają tylko obserwacji. Duże zmiany o centralnej lokalizacji leczy się kroplami steroidowymi pod osłoną leków przeciwwirrusowych.

Opryszczkowe zapalenie rogówki – miąższowe martwicze zapalenie rogówki

Przebieg kliniczny

Miąższowe martwicze (naciekowe) zapalenie rogówki jest postacią opryszczkowego zapalenia rogówki, która powstaje na skutek aktywnego wtargnięcia wirusa i destrukcji tkanki miąższowej rogówki. Stan ten występuje dość rzadko. Do inwazji może dojść zarówno przy nieuszkodzonym nabłonku rogówki, jak również w rezultacie naruszenia jego ciągłości.

Początek schorzenia objawia się w postaci postępującego pogorszenia widzenia z uczuciem dyskomfortu i bólu. Dochodzi do rozwoju zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej i tworzenia się osadów rogówkowych pod obszarem aktywnego miąższowego nacieku zapalnego. Nieprawidłowe leczenie może doprowadzić do:

• wrastania naczyń,
• wytworzenia się blizny,
• przebicia (perforacji) rogówki.

Leczenie

Celem leczenia w pierwszym etapie jest wygojenie wszelkich aktywnych zmian nabłonkowych, przy zastosowaniu leków przeciwwirusowych. Po zagojeniu nabłonka zmiany miąższowe mogą się wycofać.

W opornych przypadkach (tzn. z nieustępującymi zmianami i ciężkim zapaleniem przedniej części błony naczyniowej) zasadne jest ostrożne podanie steroidów pod osłoną kropli przeciwwirusowych i antybiotykowych. Łagodzi to przeważnie objawy i zapobiega poważnemu bliznowaceniu w obrębie rogówki.

Wypowiedź okulisty na temat leczenia zakażenia rogówki