Niedotlenienie płodu

Co to jest niedotlenienie?

Niedotlenienie, inaczej hipoksja, polega na niedoborze lub całkowitym braku tlenu we krwi lub w tkankach. Do mechanizmów odpowiedzialnych za niedotlenienie dziecka należą:

• nieprawidłowy przepływ tlenu przez łożysko,
• nieprawidłowa wymiana gazowa przez łożysko,
• niedotlenienie,
• inne choroby u kobiety.

Niedotlenienie płodu - przyczyny

Do nieprawidłowego przepływu krwi przez łożysko może prowadzić hipotensja (niedociśnienie) lub nadciśnienie tętnicze u matki. Oprócz niedotlenienia, zaburzenia ciśnienia matki mogą stać się przyczyną przedwczesnego oddzielenia się łożyska lub zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego dziecka. Nieprawidłowy przepływ krwi przez łożysko spowodowany może być także niewydolnością krążenia u dziecka. Podwyższone napięcie mięśnia macicy i jej nadmierna czynność skurczowa (hiperstymulacja) także mogą powodować zaburzenie przepływu krwi przez łożysko. Hiperstymulacja macicy może wystąpić w sytuacji indukcji porodu, np. oksytocyną. Zaburzony przepływ przez łożysko występuje także w przypadku posocznicy (sepsy), czyli ogólnoustrojowego zakażenia organizmu. Wśród przyczyn ze strony dziecka, odpowiedzialnych za zaburzony przepływ, występują powikłania pępowinowe lub niedokrwistość. Do powikłań pępowinowych zalicza się:

• owinięcie sznura pępowinowego wokół dziecka,
• powstanie na nim węzłów,
• całkowite wypadnięcie sznura pępowinowego z jamy macicy.

Kolejnym mechanizmem odpowiedzialnym za niedotlenienie dziecka jest nieprawidłowa wymiana gazowa w łożysku. Dochodzi do tego w przypadku przedwczesnego oddzielenia się łożyska lub w zawałach zrazików i stanach zapalnych łożyska.

Niedotlenienie dziecka może także wynikać z niedotlenienia u matki. Takasytuacja może być przyczyną wad lub ciężkich chorób serca lub chorób płuc. Do kwasicy metabolicznej może także dochodzić w przebiegu niewyrównanej cukrzycy u matki. Nadmiar insuliny lub jej brak w organizmie powoduje produkcję ciał ketonowych i zmianę pH krwi.

Niedotlenienie podczas porodu

Pierwszym sygnałem, mówiącym o rozpoczynającym się niedotlenieniu jest nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny dziecka (KTG). Stale przyspieszona czynność serca (tachykardia), co sugeruje lekki niedobór tlenu, a następnie zwolniona częstotliwość czynności serca (bradykardia) w trakcie trwania skurczów mięśnia macicy świadczą o długotrwałym niedoborze tlenu. Końcowym objawem jest długotrwała bradykardia, spowodowana niedoborem tlenu i niedotlenienie. Oznacza to, że dziecko jest w stanie zagrożenia i wskazane jest ukończenie porodu. Podczas porodu dochodzi także do zwolnień czynności serca w trakcie wstawiania się główki do miednicy (objaw Gausa). Nie jest to objaw zagrożenia, wymaga jedynie obserwacji czynności serca dziecka.

Im większy jest wewnątrzmaciczny niedobór tlenu, tym bardziej rozległy jest obszar tkanek objętych niedotlenieniem. Skutkiem niedoboru tlenu wewnątrzmacicznie jest odejście smółki. Miejscowy niedobór tlenu powoduje zwiększoną perystaltykę jelit i oddanie smółki wewnątrzmacicznie. To dowód na to, że dziecko znajdowało się w stanie zagrożenia.

Rozpoznanie wewnątrzmacicznego niedoboru tlenu

Diagnostyka dobrostanu płodu opiera się na:

• kardiotokografii,
• badaniu krwi włośniczkowej,
• wykonaniu badania gazometrycznego krwi dziecka.

Zmiany zachodzące w badaniu kardiotokograficznym opisano już wyżej.

Badanie krwi włośniczkowej polega na pobraniu mikropróbki krwi z części przodującej dziecka (najczęściej główki) w celu oznaczenia wartości pH. Wartość pH krwi pozwala stwierdzić kwasicę występującą w związku z niedotlenieniem. Obecnie często wykonuje się to badanie łącznie z badaniem gazometrycznym.

Badanie gazometryczne pozwala na monitorowanie zaburzeń równowagi kwasowo- zasadowej oraz wymiany gazowej organizmu. U rodzącego się dziecka można pobrać próbkę krwi do badania z części przodującej lub zaraz po urodzeniu z naczyń pępowiny. Najbardziej wiarygodnymi wykładnikami utlenowania i równowagi kwasowo-zasadowej są wyniki z krwi tętniczej i żylnej pępowiny. Oprócz pH krwi włośniczkowej oznacza się także ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pCO₂) oraz ciśnienie parcjalne tlenu (pO₂). Oznaczana jest także saturacja (SatO₂), czyli poziom wysycenia krwi tlenem.

Objawy niedotlenienia po porodzie

Niedotlenienie dziecka może być zdiagnozowane od razu po porodzie. Niska ocena w skali Apgar (poniżej 3 punktów) może świadczyć o ciężkim niedotlenieniu. Dziecko może mieć siny kolor skóry, nie reagować na bodźce zewnętrzne, mieć obniżone napięcie mięśniowe (wiotkość ogólna) lub jego całkowity brak oraz mieć zaburzenia w oddychaniu. Nie można natomiast powiedzieć, że każde dziecko, które otrzymało małą liczbę punktów Apgar, jest ciężko niedotlenione i będzie miało szereg problemów. Zależy to od indywidualnej wrażliwości dziecka na niedobór tlenu.

Krótkotrwałe niedotlenienie, które prowadzi do mikrouszkodzeń, często jest wykrywane dopiero w późniejszym okresie rozwoju.

Skutki niedotlenienia okołoporodowego

Najbardziej wrażliwym na niedotlenienie narządem jest mózg. Jego niedotlenienie jest najbardziej niebezpieczne dla rodzącego się dziecka. Badania pokazują, że niedotlenienie mózgu trwające dłużej niż 3 minuty powoduje nieodwracalne zmiany. Obraz powstałych uszkodzeń zależy więc od nasilenia i czasu trwania niedotlenienia oraz od dojrzałości noworodka. U wcześniaków skutki będą poważniejsze.

Niedotlenienie okołoporodowe może powodować zaburzenia adaptacji noworodka do samodzielnego życia. Może dojść do aspiracji smółki do układu oddechowego i zespołu zaburzeń oddychania. Może dojść także do uszkodzeń mózgu (encefalopatii niedokrwienno-niedotleniowej). Część z dzieci może mieć niewielkie dysfunkcje rozwojowe, które da się łatwo korygować, u innych mogą wystąpić nieprawidłowości neurologiczne np. mózgowe porażenie dziecięce czy padaczka.

Obecnie wielu skutkom niedotlenienia okołoporodowego można zapobiec. Wnikliwa ocena dobrostanu płodu podczas porodu oraz wcześnie podjęta interwencja i szybkie ukończenie porodu daje szansę na wyeliminowanie lub zmniejszenie ryzyka uszkodzenia mózgu dziecka. Postęp w neonatologii i nowe metody leczenia, np. hipotermia głowy, daje dobre rezultaty. Dzieci, u których doszło do niedotlenienia w okresie okołoporodowym i rozwijają się prawidłowo, wskazana jest jedynie obserwacja rodziców pod kątem zaburzeń psychoruchowych.