Laryngektomia (usunięcie krtani) – wskazania, przebieg zabiegu, powikłania, rehabilitacja

Czym jest laryngektomia?

Krtań jest organem łączącym gardło z tchawicą. Składa się z 3 przestrzeni – nagłośni, głośni oraz okolicy podgłośniowej. Laryngektomia to zabieg laryngologiczny polegający na całkowitym lub częściowym wycięciu krtani.

Laryngektomia całkowita to pełna resekcja krtani, której konsekwencją jest oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej oraz utrata narządu emitującego głos. Wówczas pozostający po operacji usunięcia krtani końcowy odcinek tchawicy łączy się ze skórą szyi, tworząc tracheostomię, przez którą pacjent oddycha. Tym samym górne drogi oddychania – jama nosowa, gardło (górne, środkowe i dolne) zostają oddzielone od dolnych dróg oddechowych – tworzonych przez tchawicę, oskrzela i płuca. Operacja całkowitej resekcji krtani wiąże się również z usunięciem kości gnykowej z przestrzenią przednagłośniową, jedno lub obustronną resekcją węzłów chłonnych szyjnych oraz płata tarczycy i więziny.

Laryngektomia częściowa, określana również mianem funkcjonalnej lub czynnościowej, polega na częściowym usunięciu krtani. Może być przeprowadzona z dojścia wewnątrzkrtaniowego metodą mikrochirurgiczną lub z dojścia zewnętrznego, do czego niezbędne jest otwarcie krtani. Zakres częściowego usunięcia krtani jest zależny od lokalizacji nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania. Usunięcie fragmentu krtani daje również możliwość optymalniejszej rekonstrukcji tego narządu.

Wyróżnia się kilka rodzajów częściowej resekcji narządu. Są nimi m.in.:

• endoskopowa chordektomia – to zabieg mikrochirurgiczny wykonywany poprzez dostęp z jamy ustnej przy użyciu specjalnego mikroskopu. Jest przeprowadzany w przypadku raków fałdów głosowych, które zostały zdiagnozowane we wczesnym stadium zaawansowania, a także w celu poszerzenia szpary głośni w przypadku. Wówczas wskazaniem jest ograniczenie ruchomości fałdów głosowych;
• klasyczne rozszczepienie krtani – to metoda leczenia raka fałdu głosowego, który jest położony w fałdzie głosowym, fałdzie przedsionkowym lub w okolicy nalewkowatej. Otwarcie krtani pozwala na ocenę rozległości raka głośni położonego w anatomicznie trudnej lokalizacji;
• połowicze usunięcie krtani – polega na usunięciu pionowym połowy krtani z przylegającą okolicą podgłośniową wraz z fragmentem płytki chrząstki tarczowatej oraz górną częścią płytki pierścieniowatej;
• laryngektomia nadgłośniowa – polega na usunięciu górnego piętra krtani z zaoszczędzeniem środkowego piętra krtani – fałdów głosowych oraz nalewki. Metoda ta jest bardzo często stosowana w leczeniu raków nagłośni i fałdzie przedsionkowym.

Po całkowitym usunięciu krtani skrócone zostają drogi oddechowe, przez co chory oddycha bardziej zanieczyszczonym, suchym i chłodniejszym powietrzem. Dlatego bardzo ważne jest kontrolowanie jego wilgotności – pożądane jest, aby osiągała poziom ok. 60%. Pacjent musi również zachowywać ostrożność podczas jedzenia i picia i kontrolować temperaturę, ponieważ może dojść do poparzenia jamy ustnej. Oprócz tego osoby po zabiegu często zmagają się z odkrztuszaniem dużej ilości wydzieliny lub nieżytowym przewlekłym zanikiem błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych.

Jakie są wskazania usunięcia krtani?

O zakresie operacji – prawie całkowite lub całkowite usunięcie krtani – decyduje lokalizacja oraz stopień zaawansowania nowotworu, a także ryzyko wystąpienia przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych.

Ze względu na funkcję, jaką pełni krtań, preferuje się zabiegi jak najbardziej oszczędzające, które w razie potrzeby można połączyć z radioterapią . Do leczenia chirurgicznego – laryngektomii całkowitej lub częściowej – kwalifikowani są pacjenci z nowotworem:

• o wysokim stopniu zaawansowania;
• o niskiej promieniowrażliwości;
• z przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych;
• okolicy podgłośniowej;
• z naciekaniem zachyłku gruszkowatego;
• z towarzyszącym zapaleniem ochrzęstnej krtani.

Laryngektomia całkowita jest przeprowadzana u pacjentów z nawrotem raka krtani pomimo wcześniejszej radioterapii, a także z nowotworem rozlegle naciekającym.

Rehabilitacja po częściowym lub całkowitym wycięciu krtani

Całkowita resekcja krtani wiąże się z utratą możliwości mówienia, dlatego po zabiegu konieczne jest podjęcie odpowiedniej rehabilitacji oraz terapii logopedycznej. Dzięki temu pacjenci uczą się nowych sposobów komunikacji. Pierwsze ćwiczenia najlepiej rozpocząć podczas pobytu w szpitalu, po wygojeniu rany. Obecnie istnieją trzy sposoby rehabilitacji mowy i głosu, do których należą:

1. Protezy głosowe – proteza głosowa to rodzaj jednokierunkowej zastawki powietrznej zakładanej pacjentowi po uprzednim wytworzeniu przetoki tchawiczo-przełykowej. Po zakryciu tracheostomy palcem powietrze wydychane przechodzi przez protezę i wprowadza pseudogłośnię w drgania, co skutkuje powstaniem dźwięku podstawowego, który następnie można formować przy pomocy narządów artykulacyjnych.
2. Elektroniczne protezy krtaniowe – to urządzenie elektrowibracyjne, na które składają się tubs z membraną i źródło zasilające. Po włączeniu aparatu i przyłożeniu go do szyi membrana zaczyna wydawać drgania, dzięki czemu możliwe jest wytworzenie tonu podstawnego, który przenoszony zostaje przez tkanki miękkie do jamy ustnej i gardła, następnie dzięki ruchom języka i warg tworzy zrozumiały przekaz komunikacyjny, czyli mowę. Jednak należy podkreślić, że dźwięk jest mocno przetworzony i nie brzmi jak naturalny głos.
3. Nauka głosu i mowy przełykowej – mowa przełykowa polega na tworzeniu drgań w górnym odcinku przełyku. Rolę generatora dźwięku pełnią fałdy śluzówki przełyku. Warto dodać, że czynność mówienia jest męcząca, co wymusza na pacjentach przerwy w wypowiedzi, głos w mowie przełykowej jest niski i zakłócany częstymi szmerami z tracheostomy.

Rehabilitacja po całkowitym wycięciu krtani powinna obejmować także psychoterapię. Laryngektomia dla wielu pacjentów wiąże się ze zrozumiałym stresem i niepewnością. Aby zminimalizować ryzyko pojawienia się depresji i zaburzeń lękowych warto rozpocząć terapię przed operacją. Ważna jest rehabilitacja społeczna, która pomoże choremu odnaleźć się w rodzinie i społeczeństwie.

W Polsce zabieg całkowitego usunięcia krtani jest najczęstszą formą leczenia raka krtani. Chociaż lekarze robią wszystko, by wybrać metodę oszczędzające narząd, to w dalszym ciągu ze względu na późne wykrycie choroby i zaawansowany stan choroby nie jest to możliwe. Warto jednak pamiętać, że najczęstszą przyczyną raka krtani jest palenie tytoniu oraz picie alkoholu, zatem jedną z najskuteczniejszych metod na uniknięcie takiej operacji jest abstynencja tytoniowa oraz unikanie picia wysokoprocentowych alkoholi.

Laryngektomia – wypowiedź eksperta