Neuralgia nerwu trójdzielnego – przyczyny, objawy, leczenie neuralgii trójdzielnej

Gdzie umiejscawia się nerwoból?

Miejsce występowania bólu jest adekwatne do zakresu unerwienia nerwu trójdzielnego. Nerw trójdzielny (V nerw czaszkowy) zaopatruje czuciowo okolicę twarzy. Oddaje on 3 gałęzie:

• nerw oczny – unerwia skórę głowy powyżej szpary powiekowej oraz boczną powierzchnię nosa (tzw. górne piętro twarzy);
• nerw szczękowy – unerwia skórę poniżej szpary powiek i powyżej szpary ust (tzw. środkowe piętro twarzy);
• nerw żuchwowy – unerwia czuciowo skórę poniżej szpary ust i skroni (tzw. dolne piętro twarzy).

Neuralgia trójdzielna może dotyczyć każdej gałązki nerwu osobno (np. gdy zajęty jest tylko nerw oczny ból występuje w okolicy czoła) bądź obejmować wszystkie trzy jego odnogi (ból dotyczy połowy twarzy).

Wyróżnia się 2 postacie neuralgii:

• klasyczną neuralgię nerwu trójdzielnego – określaną również jako neuralgia samoistna, której przyczyna pozostaje nieznana;
• objawową neuralgię nerwu trójdzielnego – występującą w przebiegu innych schorzeń.

Postać klasyczna jest zdecydowanie częstsza od postaci objawowej. Neuralgia objawowa występuje tylko w 2% przypadków i może być spowodowana przez ucisk korzenia bądź zwoje nerwu przez guz (nowotworowy i nienowotworowy) lub naczynie krwionośne czy przez proces demielinizacyjny pnia mózgu.

Neuralgia jest najczęstszą chorobą nerwu trójdzielnego. W populacji klasyczna neuralgia trójdzielna występuje z częstością ok 15 osób na 100 000 mieszkańców i dotyczy przede wszystkim osób po 40. roku życia. Szczyt zapadalności na neuralgię trójdzielną przypada na 5-7 dekadę życia. Jeżeli neuralgia ujawnia się przed 30. rokiem życia, należy intensywniej poszukiwać przyczyny tego zjawiska, gdyż najprawdopodobniej pacjent cierpi na postać objawową choroby.

Objawy kliniczne neuralgii nerwu trójdzielnego

Neuralgia trójdzielna (nerwoból nerwu trójdzielnego) objawia się napadami bardzo silnego i bardzo krótkiego bólu okolic twarzy.

Najczęściej chorzy odczuwają dolegliwości bólowe związane z zajęciem II i III gałęzi nerwu trójdzielnego, wówczas lokalizują się one w obrębie środkowego i dolnego piętra twarzy („od oka do brody”). Natomiast najrzadziej spotykane jest zajęcie nerwu ocznego. Ponadto zaobserwowano, że duża liczba pacjentów skarży się na neuralgię trójdzielną w okresie zimowym.

Napad bólu trwa zazwyczaj kilka – kilkanaście sekund (nie dłużej niż 2 minuty) i nigdy nie przekracza linii środkowej ciała. Przeważnie ataki bólowe występują okresowo (raz na pół roku u 50% chorych), a okresy remisji i nawrotów cechują się regularnością. Pojawiają się one najczęściej w sposób zgrupowany – napady bólowe występują wielokrotnie w ciągu doby (głównie w czasie dnia, bardzo rzadko w nocy, nie zaburzają snu chorego). U niektórych chorych nasilenie częstości ataków jest tak duże („napad bólowy występuje jeden po drugim”), że pacjent opisuje go jako ból ciągły – taką sytuację określa się mianem stanu neuralgicznego. U zdecydowanej większości pacjentów ból umiejscowiony jest jednostronnie, gdy występuje on obustronnie należy podejrzewać objawową neuralgię nerwu trójdzielnego (np. w przebiegu stwardnienia rozsianego).

Cechą charakterystyczną jest ponadto istnienie tzw. stref spustowych, czyli miejsc których drażnienie wywołuje napad bólu. Punkty te zlokalizowane są najczęściej na policzku lub wokół ust chorego (czasem nawet delikatny dotyk może wyzwalać atak) i dlatego wiele czynności codziennych prowokuje wystąpienie bólu np. golenie, mycie zębów, żucie gumy, jedzenie, żywa mimika twarzy, znaczny hałas, uraz czy emocje. Oprócz dolegliwości bólowych, osoby z otoczenia pacjenta mogą zauważyć grymasy na twarzy pacjenta, naśladujące czasem tiki.

Rozpoznanie neuralgii nerwu trójdzielnego

Rozpoznanie postaci klasycznej choroby opiera się głównie na wywiadzie i badaniu przedmiotowym chorego. Ponadto należy wykluczyć objawową neuralgię nerwu trójdzielnego (stosuje się badania dodatkowe tj. rezonans magnetyczny, angiografię czy badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych).

Kryterium rozpoznania klasycznej neuralgii nerwu trójdzielnego opiera się na stwierdzeniu napadów bólu twarzy trwającego od ułamka sekundy do 2 minut, obejmującego obszar unerwienia co najmniej 1 gałęzi nerwu trójdzielnego, oraz spełnieniu poniższych warunków :

• bardzo silny ból, ostry, powierzchowny lub przenikający (kłujący) lub ból wywołany przez drażnienie stref spustowych;
• charakterystyczny obraz napadu bólu – stereotypowy dla każdego pacjenta;
• brak innych neurologicznych objawów ubytkowych;
• inne przyczyny bólu zostały wykluczone.

Rozpoznanie różnicowe powinno obejmować wykluczenie:

• stwardnienia rozsianego;
• guza kąta mostowo-móżdżkowego;
• konfliktu naczyniowo-nerwowego i innych przyczyn ucisku nerwu trójdzielnego (najczęstsze przyczyny objawowych postaci neuralgii trójdzielnej);
• tętniaka tętnicy podstawnej;
• zawału pnia mózgu;
• jamistości opuszki.

Leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego

W leczeniu neuralgii trójdzielnej zastosowanie znalazły dwie metody postępowania: farmakoterapia i leczenie chirurgiczne. Terapia farmakologiczna jest postępowaniem pierwszego rzutu, a za najbardziej skuteczny lek uchodzi karbamazepina. W razie występowania złej tolerancji leku (np. bóle i zawroty głowy – należy zbadać stężenie karbamazepiny we krwi) lub jego nieskuteczności stosowane są inne środki m.in.: baklofen, fenytoina, kwas walproinowy czy klonazepam.

U około 50% pacjentów leczenie farmakologiczne kończy się niepowodzeniem. Tym chorym poprawę może przynieść akupunktura. W wyjątkowo opornych na farmakoterapię neuralgiach stosowane jest leczenie chirurgiczne. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą: pozaczaszkowe odnerwienie zajętej gałęzi nerwu trójdzielnego (wyłączenie danego obszaru twarzy z czucia), termoregulacja zwoju nerwowego Gassera (celowe uszkodzenie zwoju nerwu trójdzielnego, by ten nie przewodził bólu), uszkodzenie korzeni nerwu trójdzielnego glicerolem.

Wypowiedź laryngologa na temat nerwu trójdzielnego