Niedoczynność tarczycy – przyczyny, objawy, badania, leczenie niedoczynności gruczołu tarczowego

Tarczyca – funkcje hormonów tarczycy T3 i T4

Tarczyca jest jednym z najważniejszych gruczołów dokrewnych człowieka. Położona jest u podstawy szyi, od przodu przylegając do tchawicy. Funkcją gruczołu tarczycy jest produkcja i uwalnianie do krwi hormonów: tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3). T4 przekształcana jest w tkankach obwodowych w bardziej aktywną T3. Hormony tarczycy wpływają na pracę całego organizmu poprzez aktywację i przyspieszenie procesów metabolicznych. W procesie produkcji hormonów tarczyca wykorzystuje jod.

Praca gruczołu regulowana jest w mechanizmie tzw. sprzężenia zwrotnego ujemnego. Do jego elementów należą tarczyca oraz położone w głębi czaszki przysadka mózgowa i podwzgórze. Niski poziom hormonów tarczycy prowadzi do zwiększonego wydzielania przez podwzgórze hormonu TRH, który stymuluje przysadkę mózgową do produkcji hormonu TSH (tyreotropiny). TSH uwalniany jest do krwi i dociera do tarczycy, czego skutkiem jest nasilenie jej aktywności hormonalnej. Odwrotnie – wysoki poziom hormonów tarczycy rejestrowany jest w podwzgórzu i przysadce mózgowej, skutkiem czego hamowane jest wydzielanie TRH i TSH – dochodzi do "wyciszenia" tarczycy.

Przeczytaj: Wysokie TSH – co oznacza?

Niedoczynność tarczycy (hypothyreosis) to stan, w którym stwierdza się zespół objawów towarzyszących niedoborom tyroksyny. Niedostateczna ilość tyroksyny zapoczątkowuje kaskadę niekorzystnych zmian hormonalnych, których następstwem jest niewystarczające działanie na komórki organizmu hormonu trijodotyronina. W niektórych przypadkach niedoczynność tarczycy spowodowana jest zaburzeniami metabolizmu obwodowego samych hormonów.

To też może Cię zainteresować: Letrox – wskazania, skutki uboczne

Przyczyny niedoczynności tarczycy

Czynniki wywołujące omawianą chorobę tarczycy są zróżnicowane w zależności od rodzaju choroby. Najogólniej jako główne przyczyny niedoczynności tarczycy wymienia się takie stany, jak:

• niedoczynność pooperacyjna (wskutek usunięcia płatów tarczycy),
• choroba Hashimoto – przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, które prowadzi do trwałej niedoczynności gruczołu tarczowego,
• późny efekt leczenia jodem radioaktywnym,
• poporodowe zapalenie tarczycy,
• bardzo niskie stężenie jodu w środowisku,
• stosowanie amiodaronu,
• wrodzona niedoczynność tarczycy (u dzieci matek z niedoczynnością tarczycy w ciąży),
• niewykształcenie się tarczycy,
• wrodzone lub nabyte defekty, uniemożliwiające właściwą syntezę hormonów tarczycy,
• oporność obwodowa na działanie hormonów tarczycy.

Niedoczynność tarczycy może być także spowodowana przyjmowaniem niezgodnie z zaleceniami lekarza (głównie w zbyt dużych dawkach) leków przeciwtarczycowych, które przepisywane są pacjentom leczącym się z powodu nadczynności gruczołu tarczowego. Jest to odwracalna niedoczynność tarczycy, zazwyczaj ustępuje w krótkim czasie po odstawieniu leków.

Sprawdź też: Euthyrox N – przy jakich schorzeniach tarczycy się go bierze?

Niedoczynność tarczycy – pierwotna, wtórna, trzeciorzędowa

Niedoczynność tarczycy rozwija się wskutek niedoboru hormonów tarczycy – bezwzględnego lub względnego, to jest wynikającego ze zwiększonego zapotrzebowania organizmu. Ze względu na przyczyny choroby, wyróżnia się pierwotną niedoczynność tarczycy (spowodowaną zmniejszoną zdolnością tarczycy do produkcji hormonów), wtórną niedoczynność tarczycy (wywołaną przez niskie TSH będące skutkiem niedostatecznego wydzielania tyreotropiny przez przysadkę mózgową) lub niedoczynność tarczyczycy trzeciorzędową (spowodowaną uszkodzeniem podwzgórza, które uczestniczy w kontroli aktywności przysadki mózgowej).

Niedoczynność tarczycy pierwotna jest najczęstsza. Wynika z zaburzeń pracy samej tarczycy, często wywołanych uszkodzeniem gruczołu. Reakcja na hormon TSH jest osłabiona lub całkowicie zniesiona. Wśród częstszych przyczyn wymienić należy:

• chorobę Hashimoto (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto), która jest najpowszechniej występującą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach rozwiniętych i polega na niszczeniu komórek wydzielniczych tarczycy przez autoprzeciwciała, skierowane między innymi przeciw białku tyreoperoksydazie (TPO),
• znaczny niedobór jodu w diecie (w krajach rozwiniętych, w tym w Polsce jest to przyczyna rzadka, głownie ze względu na powszechne jodowanie soli kuchennej), często skutkujący powstaniem wola tarczycowego,
• chirurgiczne usunięcie tarczycy w całości lub jej części, jak również zniszczenie narządu wskutek innych metod leczniczych (w tym leczenia nadczynności tarczycy jodem radioaktywnym czy napromieniania tarczycy w ramach leczenia nowotworu),
• stosowanie leków hamujących pracę tarczycy (np. litu stosowanego w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej).

Wtórna niedoczynność tarczycy spowodowana jest chorobą przysadki mózgowej, w której przebiegu ma ona obniżoną zdolność do wydzielania TSH. Może to być spowodowane np. guzem nowotworowym okolicy przysadki (zwłaszcza guzy tzw. siodła tureckiego) lub samej przysadki, złamaniem urazowym kości podstawy czaszki czy krwotokiem do przysadki mózgowej po porodzie (tzw. zespół Sheehana).

Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy spowodowana jest uszkodzeniem podwzgórza lub połączeń żylnych podwzgórzowo-przysadkowych. Skutkiem tego jest brak stymulacji przysadki do wydzielania hormonu TSH i wtórnie brak pobudzania tarczycy do produkcji hormonów.

Objawy niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy to stan, w którym produkcja hormonów tarczycy jest nieadekwatnie niska w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Skutkuje to uogólnionym spowolnieniem metabolizmu, które może prowadzić do rozwoju szerokiej gamy objawów, dotyczących zarówno organizmu jako całości, jak i poszczególnych narządów. Objawy tarczycy z niedoczynnością są tym bardziej nasilone, im głębszy jest niedobór hormonów.

Przy niedoczynności tarczycy objawy ogólne, najczęściej obserwowane u chorego, to:

• zaparcia,
• łamliwość paznokci.
• łatwe marznięcie i odczuwanie chłodu,
• tycie wynikające ze spowolnionego zużywania substancji odżywczych do produkcji energii; niewykorzystane przekształcane są w tkankę tłuszczową;
• niekiedy obniżenie podstawowej temperatury ciała,
• obrzęki, które spowodowane są spowolnioną utylizacją specyficznych elementów macierzy międzykomórkowej, tzw. glikozaminoglikanów i fibronektyny; substancje te charakteryzują się zdolnością "przyciągania" wody.

Do objawów chorej tarczycy zalicza się także zmiany skórne. Skóra u osób z chorą tarczycą jest sucha, sina lub blada, może również wystąpić nadmierne rogowacenie naskórka (częste na łokciach). Charakterystyczne jest pogrubienie rysów twarzy oraz obrzęk rąk i nóg, włosy stają się suche i łamliwe.

Niedoczynność tarczycy – objawy psychiczne

Objawy problemów z tarczycą mogą dotyczyć także sfery psychicznej pacjenta. Okazuje się, że zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy może wiązać się z wystąpieniem symptomów charakterystycznych dla stanów depresyjnych, choroby afektywnej dwubiegunowej, nawracających wahań nastrojów. Działa to także w odwrotnym kierunku – objawy chorób tarczycy związane z zaburzeniami hormonów tarczycowych mogą wystąpić w przypadku zdiagnozowanych zaburzeń psychicznych. Nie mają one jednak podłoża tarczycowego.

Do psychicznych objawów niedoczynności tarczycy zalicza się:

• obniżenie nastroju, niekiedy wystarczająco ciężkie, by spełnić kryteria rozpoznania depresji,
• ogólne spowolnienie,
• przewlekłe uczucie zmęczenia i obniżona tolerancja wysiłku,
• zaburzenia koncentracji,
• zaburzenia poznawcze,
• problemy z pamięcią,
• nadmierna senność,
• zmniejszony apetyt,
• obniżone libido.

Podobieństwo objawów niedoczynności tarczycy i zaburzeń o podłożu psychogennym jest przesłanką do przeprowadzenia dokładnej diagnostyki różnicującej.

Czytaj również: Depresja poporodowa – przyczyny, objawy, leczenie

Wole, powiększona tarczyca i inne oznaki niedoczynności

Niski poziom hormonów tarczycy skutkuje zwiększeniem wydzielania przez przysadkę mózgową TSH, który pobudza komórki wydzielnicze tarczycy do pracy. W sytuacji, gdy mimo tej stymulacji produkcja hormonów nie jest możliwa (np. wskutek niedoboru jodu bądź zażywania leków upośledzających czynność wydzielniczą tarczycy), dochodzi do powiększenia tarczycy, czyli przerostu nadmiernie stymulowanego gruczołu i powstania tzw. wola tarczycowego. Duże wole mogą przyjąć postać łatwo zauważalnego guza u podstawy szyi;

Poza opisanymi oznakami nadczynności tarczycy, u chorych czesto występują symptomy dotyczące poszczególnych narządów i układów:

• układu krążenia – charakterystyczne jest spowolnienie akcji serca i obniżenie (rzadko podwyższenie) ciśnienia tętniczego;
• układu oddechowego – możliwa jest zmiana barwy głosu i chrypka, spowodowane obrzękiem strun głosowych;
• układu pokarmowego – często spotyka się uporczywe zaparcia;
• układu ruchu – możliwe jest osłabienie siły mięśniowej, męczliwość mięśni czy obrzęki stawów;
• układu rozrodczego – niedoczynność tarczycy może powodować zaburzenia miesiączkowania (zwykle wydłużenie długości cyklu), niepłodność;
• zaburzenia metaboliczne – w tym zwiększenie poziomu LDL, cholesterolu całkowitego i trójglicerydów.

Bardzo ciężka, nieleczona niedoczynność tarczycy może skutkować rozwojem tzw. śpiączki hipometabolicznej, która jest stanem zagrożenia życia i wymaga leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Badania na tarczycę – wyniki w niedoczynności gruczołu tarczowego

Diagnostyka niedoczynności tarczycy ukierunkowana jest na określenie źródła i stopnia nasilenia choroby. Rozpoznanie stawia się na podstawie jednoczesnego stwierdzenia charakterystycznych objawów i typowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych.

Przed badaniem tarczycy w celu postawienia prawidłowej diagnozy niezwykle ważne jest zebranie szczegółowego wywiadu. Jego celem jest nie tylko odnalezienie charakterystycznych dla niedomogi tarczycy objawów, ale również pozyskanie informacji, które mogłyby wskazywać na specyficzne źródło dolegliwości (np. choroby tarczycy lub choroby autoimmunologiczne w rodzinie, choroby innych narządów dokrewnych czy obecność chorób, których leczenie może skutkować hamowaniem czynności tarczycy).

Podejrzenie niedoczynności tarczycy potwierdza się wykonaniem badań dodatkowych. Pierwszym krokiem jest zwykle badanie poziomu TSH oraz hormonów tarczycowych – fT3 i fT4. Dla najczęstszej postaci niedoczynności tarczycy (niedoczynności pierwotnej) charakterystyczne jest podwyższoneTSH współistniejące zwykle z niskim fT4. Ponieważ w sytuacji niedoboru hormonów następuje nasilona konwersja fT4 do fT3 w tkankach obwodowych, fT3 bywa w tych przypadkach prawidłowe. W niedoczynności tarczycy wtórnej i trzeciorzędowej najczęściej poziom TSH jest obniżony. Dodatkowe parametry laboratoryjne oznacza się po stwierdzeniu specyficznych wskazań – np. w przypadku podejrzenia choroby Hashimoto wykonuje się oznaczenie poziomu autoprzeciwciał przeciwtarczycowych – tzw. anty-TPO (przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej).

W uzasadnionych przypadkach postępowanie diagnostyczne poszerzyć można o badania obrazowe, jak USG tarczycy czy badanie rezonansem magnetycznym (ocena budowy tarczycy, ocena okolicy przysadki mózgowej i podwzgórza, poszukiwanie ewentualnych powikłań choroby), EKG i inne badania dodatkowe.

Stan, w którym poziom TSH jest podwyższony pomimo braku typowych objawów i prawidłowego poziomu hormonów tarczycy nazywamy subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Świadczy ona o zmniejszonej rezerwie funkcjonalnej narządu i ryzyku rozwoju pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy.

Niedoczynność tarczycy w ciąży – TSH, objawy, wpływ na dziecko

Prawidłowy poziom hormonów tarczycy konieczny jest na każdym etapie rozwoju ciąży – od zapłodnienia do samego porodu, jak również w okresie przedkoncepcyjnym ("przedciążowym") oraz poporodowym. Niedoczynność tarczycy jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności i wielokrotnych poronień. Niedoczynność tarczycy w ciąży często bywa przyczyną zaburzeń rozwojowych płodu (szczególnie wrażliwa jest płodowa tkanka mózgowa, która może ulec nieodwracalnemu uszkodzeniu), jak również powikłań okołoporodowych (np. przedwczesnego oddzielenia łożyska) oraz prowadzi do zwiększenia śmiertelności okołoporodowej. U dzieci matek z nieleczoną niedoczynnością tarczycy rozwija się często tzw. wrodzony zespół niedoboru jodu przebiegający z niedorozwojem umysłowym, dawniej zwany kretynizmem tarczycowym. Z tego względu wskazane jest u kobiet ciężarnych oraz planujących ciążę prowadzenie szczególnie ścisłego nadzoru nad funkcją tarczycy. Dotyczy to zarówno kobiet z stwierdzoną wcześniej niedoczynnością tarczycy, jak i kobiet zdrowych.

Pierwsze badanie poziomu TSH w ciąży przeprowadza się na pierwszej wizycie (zwykle między 4. i 8. tygodniem ciąży) lub jeszcze przed zajściem w ciążę. Norma TSH jest w tym okresie węższa niż dla populacji ogólnej, dla której wynosi 0.4-4 mIU/ml. Już stwierdzenie poziomu powyżej 2.5 mIU/ml przed zajściem w ciążę lub w I trymestrze oraz powyżej 3 mIU/ml w II i III trymestrze wystarczy do rozpoznania utajonej niedoczynności tarczycy. Inaczej niż w populacji ogólnej, nawet subkliniczna niedoczynność tarczycy wymaga w każdym przypadku leczenia substytucyjnego, którego celem jest przywrócenie prawidłowego poziomu hormonów i powrót TSH do zakresu wartości referencyjnych. Również odmiennie niż w populacji ogólnej, podczas leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży konieczna jest doustna suplementacja jodu w postaci jodku potasu. U kobiet z niedoczynnością tarczycy stwierdzoną przed ciążą może być konieczne zmodyfikowanie dawek przyjmowanej lewotyroksyny.

Noworodki z wrodzoną niedoczynnością tarczycy zagrożone są wystąpieniem poważnych zaburzeń rozwoju, w tym znacznym upośledzeniem inteligencji. Badania wykazały, że wczesne wdrożenie leczenia pozwala u tych dzieci zmniejszyć nasilenie następstw choroby. Z tego względu w ramach programu badań przesiewowych u każdego noworodka pomiędzy 3. i 5. dniem życia dokonuje się badania TSH w surowicy.

Jak wygląda leczenie niedoczynności tarczycy?

Stwierdzenie objawowej niedoczynności tarczycy stanowi bezwzględne wskazanie do rozpoczęcia leczenia. Podstawowym jego założeniem jest przywrócenie poziomu hormonów tarczycy wystarczającego do zaspokojenia zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Jeśli nie doszło do trwałych zmian w narządach, postępowanie takie pozwala osiągnąć ustąpienie objawów choroby i przywrócić pierwotny komfort życia.

Najczęściej leczenie nadczynności tarczycy przyjmuje postać terapii substytucyjnej, która polega na codziennym doustnym przyjmowaniu hormonów tarczycy oraz eliminacji czynników sprzyjających rozwojowi choroby. Leczenie takie prowadzi się do czasu powrotu normalnej funkcji gruczołu (o ile zidentyfikowano odwracalną przyczynę choroby, którą można usunąć), wyrażonego w normalizacji poziomu TSH, fT4 i fT3. Niestety, w przypadku najczęstszych postaci niedoczynności tarczycy nieznane są skuteczne metody leczenia przyczynowego i substytucja hormonów tarczycy konieczna jest do końca życia.

Z powodu ryzyka niedostatecznego wchłaniania z przewodu pokarmowego, hormony należy przyjmować na czczo, co najmniej 30 min przed pierwszym posiłkiem. W wyjątkowych przypadkach, gdy postępowanie takie nie jest możliwe, dopuszczalne jest zamiast tego przyjmowanie hormonów tarczycy przed snem, co najmniej 3 godziny po ostatnim posiłku. Najpowszechniej stosowanym w leczeniu substytucyjnym lekiem jest lewotyroksyna. Preparaty czystej trójjodotyroniny nie są obecnie dostępne na rynku polskim. Z uwagi na powszechne w Polsce i krajach rozwiniętych jodowanie soli kuchennej, suplementacja jodu podczas leczenia niedoczynności tarczycy nie jest zwykle konieczna.

Leczenie utajonej niedoczynności tarczycy (wyrażonej podwyższonym poziomem TSH, prawidłowym poziomem hormonów tarczycy i nieobecnością objawów choroby) nie zawsze jest konieczne. Decyzja o rozpoczęciu terapii uzależniona jest od wielu czynników, w tym od poziomu TSH, wieku chorego i chorób współistniejących.

Kontroli leczenia dokonuje się przez regularne oznaczanie poziomu TSH, przy czym badanie wykonuje się nie wcześniej niż po upływie 4–6 tyg. od rozpoczęcia leczenia lub zmiany dawki lewotyroksyny. Kolejnych kontroli dokonuje się przeważnie po 6 miesiącach, a następnie w leczeniu przewlekłym raz w roku.

Zobacz też: Thyroset – suplement diety na tarczycę

Jaka dieta w niedoczynności tarczycy?

Mimo że w przypadku zdiagnozowania niedoczynności tarczycy domowe sposoby, leczenie niekonwencjonalne czy homeopatyczne nie może zastąpić odpowiedniego leczenia substytucyjnego, wdrożenie do życia codziennego pewnych prostych zasad i nawyków może wspomóc leczenie i złagodzić następstwa choroby.

Ze względu na spowolnienie procesów metabolicznych i wynikającą z tego tendencję do gromadzenia tkanki tłuszczowej i zwiększenia poziomu złego cholesterolu we krwi, szczególne znaczenie ma odpowiednio skomponowana dieta w niedoczynności tarczycy, stanowiąca naturalne wsparcie leczenia. Podstawą jest przestrzeganie zasad zdrowego żywienia. Najkorzystniejsza jest dieta o wysokiej zawartości warzyw, błonnika i owoców, z ograniczonym udziałem potraw bogatych w tłuszcze i cukry proste. Zaleca się spożywanie raczej 4–5 małych posiłków dziennie niż 2–3 dużych. Kaloryczność diety przy nadczynności tarczycy powinna być dostosowana do dziennego zapotrzebowania, pomocna może być więc porada dietetyka.

Korzystna w niedoczynności tarczycy jest również regularna, umiarkowana aktywność fizyczna. Mimo znacznego niekiedy zmniejszenia zdolności do podejmowania wysiłku fizycznego, jego stopniowe wdrożenie korzystnie wpływa na przebieg choroby i zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Niedoczynność tarczycy – komentarz endokrynologa