Choroba Hashimoto – objawy, leczenie, badania i rokowanie

Choroba Hashimoto, czyli limfocytarne zapalenie tarczycy

Choroba Hashimoto (Hashimoto's thyroiditis), zwana inaczej limfocytarnym zapaleniem tarczycy (chronic lymphocytic thyroiditis), jest najczęstszą przyczyną niedoczynności gruczołu tarczowego.

Schorzenie to należy do spektrum chorób autoimmunologicznych (chorób z autoagresji) – zaburzeń będących efektem wytwarzania przez organizm przeciwciał niszczących własne komórki. Choroba Hashimoto określana jest jako autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, albo przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy.

Cechą charakterystyczną limfocytarnego zapalenia tarczycy jest obecność przeciwciał skierowanych przeciwko tyreoglobulinie (TgAb) oraz tyreoperoksydazie (TPOAb) – białkom niezbędnym do wytwarzania hormonów tarczycy. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 Hashimoto oznaczona jest jako E06.3.

We krwi ponad 90 proc. chorych na Hashimoto wykrywa się przeciwciała przeciwko tarczycy, tj. przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) oraz przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG). Mimo tych danych udział przeciwciał w przyczynach choroby Hashimoto nie jest jednoznaczny. Na rozwój choroby ma wpływ wiele czynników: genetycznych i środowiskowych (np. infekcje bakteryjne, wirusowe, przewlekły stres).

Znamienne jest to, że na zapalenie Hashimoto częściej zapadają kobiety. Zapaleniu tarczycy Hashimoto towarzyszą inne choroby autoimmunologiczne, np. cukrzyca typu 1, bielactwo, toczeń układowy, niewydolność kory nadnerczy czy niedokrwistość megaloblastyczna.

Kto choruje na chorobę Hashimoto?

Choroby autoimmunologiczne, w tym choroba Hashimoto, dotykają przede wszystkim płci żeńskiej. Aż 90–95 proc. chorych na limfocytarne zapalenie tarczycy stanowią kobiety. Częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem. Schorzenie występuje we wszystkich grupach wiekowych, także u dzieci (choruje do 2 proc dzieci).

Jakie są przyczyny pojawienia się u pacjenta choroby Hashimoto? Etiologia chorób autoimmunologicznych ciągle jest nie do końca wyjaśniona. Uważa się, że na rozwój autoagresji będącej przyczyną choroby Hashimoto mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wśród tych ostatnich wymienia się np.:

• infekcje wirusowe (np. zakażenia wirusami Coxsackie, HCV),
• infekcje bakteryjne (jersinioza, borelioza),
• nadmiar jodu,
• stres,
• palenie papierosów.

Choroba często ujawnia się za sprawą osłabienia odporności oraz stresujących sytuacji. Opisuje się m.in. rozwój schorzenia u kobiet po porodzie.

Jak rozwija się choroba Hashimoto?

W wyniku nieprawidłowej odpowiedzi układu immunologicznego limfocyty B przemieniają się w komórki plazmatyczne, wytwarzające przeciwciała przeciwko: tyreoglobulinie (białku magazynującemu hormony tarczycy – tyroksynę i trójjodotyroninę) oraz tyreoperoksydazie (enzymowi biorącemu udział w tworzeniu tyroksyny). Dodatkową rolę w patogenezie choroby odgrywają limfocyty T, niszczące komórki pęcherzykowe tarczycy.

Jaki jest przebieg choroby Hashimoto? Zmiany postępują stopniowo. Początkowe stadium choroby często przebiega bezobjawowo – tarczyca ma prawidłową wielkość, stężenia hormonów są prawidłowe, pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości, a jedynym odchyleniem od normy jest obecność przeciwciał przeciwtarczycowych.

Czasami początkowym efektem procesu niszczenia tarczycy jest uwolnienie zmagazynowanych w gruczole hormonów i nadczynność tarczycy (tyreotoksykoza). Stan ten jest przejściowy, a ostatecznym efektem choroby jest z reguły niedoczynność tarczycy.

Efektem nacieku limfocytarnego jest powiększenie się tarczycy i powstanie wola. Zwykle jest ono plastyczne i niebolesne. Z czasem, wskutek destrukcji gruczołu, wole zanika, a tarczyca staje się mała, atroficzna.

Jakie są pierwsze objawy zapalenia tarczycy Hashimoto?

Pierwsza faza choroby przebiega najczęściej z nadczynnością tarczycy. Następnie przechodzi w fazę eutyreozy (z prawidłowym stężeniem hormonów tarczycy). Dopiero później dochodzi do rozwoju niedoczynności gruczołu tarczowego.

Zapalenie tarczycy Hashimoto może przebiegać z wolem tarczycowym (powiększeniem tarczycy), prawidłową wielkością tarczycy oraz w postaci zanikowej. W zależności od fazy, w jakiej pacjent się znajduje – nadczynności lub niedoczynności – dominują różne objawy. Jednak dużo częściej zapaleniu tarczycy Hashimoto towarzyszą objawy niedoczynności tarczycy.

Objawy choroby Hashimoto – psychiczne i ze strony kładu nerwowego

Pacjenci skarżą się na: nadmierną senność, osłabienie, ogólne spowolnienie, łatwa męczliwość. Czują się rozkojarzeni, wspominają, że nie mają sił i motywacji do pokonywania codziennych trudności. Szybko męczą się. Niektórzy są drażliwi. W przypadku rozwoju choroby utrudniona staje się praca, gdyż pojawiają się zaburzenia pamięci i trudności z koncentracją. Jeżeli zapalenie Hashimoto nie jest leczone, mogą zacząć się rozwijać zaburzenia emocjonalne, a także depresja.

Hashimoto – wpływ na masę ciała i na wygląd skóry

Znacząco wzrasta ryzyko rozwoju nadwagi wskutek wolniejszego metabolizmu. Część kobiet, zwłaszcza dojrzałych (w tym w okresie przekwitania), tyje pomimo spadku apetytu. Pojawiają się zaparcia. Zwolniony metabolizm sprawia, że duża część pacjentów skarży się na nadwrażliwość na zimno, uczucie chłodu.

Włosy stają się zniszczone, suche i łamliwe, a skóra sucha, blada, zimna (skłonność do marznięcia). Pojawiają się obrzęki podskórne (śluzowate), np. obrzęki powiek, pogrubienie rysów twarzy.

Inne objawy Hashimoto u dzieci i dorosłych

Zauważalne staje się pogorszenie tolerancji wysiłku i szybka męczliwość. Zmniejsza się siła mięśniowa. Hashimoto u dzieci dzieci charakteryzują zaburzenia wzrastania i niedorozwój umysłowy (kretynizm).

U pacjentów chorych na zapalenie tarczycy typu Hashimoto stwierdza się: zwolnienie czynności serca, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie częstości oddechów.

U kobiet pojawiają się zaburzenia miesiączkowania (obfite miesiączki, skrócenie odstępu między krwawieniami), a u dziewczynek – opóźnienie dojrzewania płciowego. U obu płci obserwuje się zmniejszenie libido, chorzy częściej cierpią z powodu niepłodności.

Z racji tego, że choroby autoimmunologiczne często współistnieją ze sobą, limfocytarnemu zapaleniu tarczycy mogą towarzyszyć także zaburzenia ze strony innych narządów, m.in. niedoczynność nadnerczy, gonad lub cukrzyca typu 1.

Protokół immunologiczny to dieta, która wspomaga leczenie chorób autoimmunologicznych

Jakie badania na chorobę Hashimoto wykonać?

W przypadku podejrzenia Hashimoto należy wykonać badanie przedmiotowe gruczołu tarczowego. Tarczyca może być powiększona (wole), rzadziej prawidłowej wielkości. W trakcie badania stwierdza się wzmożoną spoistość gruczołu (konsystencję sprężystą lub twardą). Zdarza się, że tarczyca może być tkliwa przy badaniu palpacyjnym.

W razie podejrzenia zapalenia Hashimoto należy też oznaczyć we krwi przeciwciała przeciwtarczycowe anty-TPO, przeciwciała anty-TG (zwiększone stężenie).

Dodatkowo stwierdza się zaburzenia stężenia hormonów tarczycowych, charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy. Wartości hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy są zwiększone. Stężenie wolnych hormonów tarczycowych fT3 (trójjodotyroniny) i fT4 (tetrajodotyroniny, tyroksyny) są zmniejszone.

Odchyleniami od normy w badaniach laboratoryjnych jest podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych: anty-TPO oraz anty-Tg. Często stwierdza się hipercholesterolemię.

Oprócz badań laboratoryjnych należy wykonać USG tarczycy. Wole typowe dla choroby Hashimoto charakteryzuje się niską echogenicznością, typową dla struktur miękkich, o niskiej gęstości.

W chorobie Hashimoto nie ma konieczności wykonywania biopsji tarczycy, jednak w przypadku jej przeprowadzenia, w obrazie cytologicznym dominują nacieki zapalne.

Często tarczyca ma niejednorodny miąższ typu „pieprz i sól”. W BAC (biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) oraz w badaniu histopatologicznym tarczycy można stwierdzić nacieki z limfocytów, grudki chłonne oraz zanik pęcherzyków tarczycy.

Leczenie choroby Hashimoto

Niestety, nie ma metody przyczynowego leczenia choroby Hashimoto, dlatego terapia opiera się na wyrównywaniu zaburzeń hormonalnych. Niedoczynność tarczycy powinna być wyrównywana poprzez suplementację L-tyroksyny (lewotyroksyna). Należy regularnie monitorować stężenia TSH, fT3 i fT4, uzależniając od nich dawkę leku.

Pacjenci w stadium tyreotoksykozy wymagają leczenia tyreostatykiem (lekiem przeciwtarczycowym) – tiamazolem lub propylotiouracylem oraz propranololem. Chorzy z małym wolem, w stanie eutyreozy (prawidłowe stężenia hormonów tarczycy), wymagają jedynie obserwacji i monitorowania przebiegu choroby.

Leczenie chirurgiczne choroby Hashimoto stosowane jest wyłącznie w wyjątkowych sytuacjach. Wskazaniami do operacji są:

• duże wole sprawiające dolegliwości (uciskające na tchawicę, powodując trudności w oddychaniu),
• podejrzenie zmiany nowotworowej w obrębie gruczołu.

Całkowite, pełne wyleczenie nie jest możliwe, pacjent powinien cały czas być pod kontrolą lekarza endokrynologa, przyjmować leki.

Czytaj również: Jaką dietę stosować w chorobie Hashimoto?

Leczenie lewotyroksyną

Leczenie choroby Hashimoto polega na podawaniu preparatów L-tyroksyny, aby wyrównać niedoczynność tarczycy. Zaleca się także podawanie małych dawek L-tyroksyny w stanie prawidłowej czynności tarczycy, zwłaszcza jeśli pacjentka planuje ciążę.

Tak więc najważniejszym lekiem jest lewotyroksyna. Jest to lek wytwarzany sztucznie, który ma takie same właściwości jak hormon produkowany przez tarczycę. Na rynku dostępnych jest wiele preparatów lewotyroksyny. Zaleca się, aby starać się przyjmować ten sam preparat z uwagi na nieznaczne różnice w działaniu leków. Lewotyroksyna przyjmowana przez pacjentów powoduje ustąpienie dolegliwości charakterystycznych dla niedoczynności tarczycy oraz normalizację stężenia hormonów tarczycy i TSH.

Ważne jest przestrzeganie zasad dawkowania lewotyroksyny. Należy ją przyjmować rano, koniecznie na czczo, przynajmniej na pół godziny przed posiłkiem. Dawka leku ustalana jest indywidualnie przez lekarza na podstawie stężenia hormonów oraz innych chorób współistniejących. Leczenie zwykle kontynuuje się przez całe życie.

Obecnie, w trakcie badań są próby leczenia selenem.

Hashimoto w ciąży wymaga stałego nadzoru lekarzy co najmniej dwóch specjalności – ginekologa prowadzącego ciąże i endokrynologa (najlepiej tyreologa – specjalistę od chorób tarczycy). Pacjentka musi regularnie przyjmować leki i badać poziom hormonów tarczycy. Kobiety w ciąży z nieleczoną niedoczynnością tarczycy ryzykują zdrowiem swoich dzieci. Powód? Nieleczona niedoczynność tarczycy w okresie ciąży może prowadzić do wad rozwojowych u płodu.

Choroba Hashimoto – rokowanie

Zapalenie jest chorobą przewlekłą. Bardzo często prowadzi do rozwoju trwałej niedoczynności tarczycy. Jeśli choroba jest leczona prawidłowo, nie powoduje poważnych konsekwencji. W bardzo rzadkich przypadkach zapalenie Hashimoto może ulec transformacji w pierwotnego chłoniaka złośliwego tarczycy.

Prawidłowo leczona choroba Hashimoto, z unormowanym stężeniem hormonów tarczycy, nie powoduje niebezpiecznych powikłań. Groźna dla zdrowia jest natomiast niewyrównana niedoczynność tarczycy, powodująca zwolnienie metabolizmu, hipercholesterolemię, a w konsekwencji powikłania kardiologiczne, zaś w przypadku dzieci – upośledzenie umysłowe, zaburzenia wzrastania i dojrzewania płciowego.

Czasem w przebiegu zapalenia Hashimoto rozwija się rak brodawkowaty tarczycy.

Wypowiedź endokrynologa na temat choroby Hashimoto – film