Ropień wątroby – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Czym jest ropień wątroby?

Ropień wątroby to schorzenie wątroby, którego przyczyną jest infekcja bakteryjna. Ropnie wątroby mogą występować pojedynczo (najczęściej w prawym płacie wątroby) lub jako zmiany mnogie. Pojawiają się objawy mało charakterystyczne, takie jak gorączka z dreszczami oraz silne poty.

Rokowanie jest bardzo zmienne i zależy od przyczyny pojawienia się ropni, współistniejących chorób, czynników ryzyka i reakcji na zastosowane leczenie. Według statystyk śmiertelność w krajach rozwiniętych wynosi między 2 a 12%.

Ropień wątroby to najczęstszy rodzaj ropnia pojawiającego się w jamie brzusznej. Do czynników pojawienia się należą:

• cukrzyca,
• choroba trzustki,
• choroba wątroby,
• operacje w obrębie jamy brzusznej,
• przeszczep wątroby.

Do zakażenia dochodzi zwykle drogą żyły wrotnej w przebiegu wycieku treści jelitowej do jamy otrzewnej, skutkującym zakażeniem otrzewnej. Inną przyczyną ropnia wątroby może być infekcja prowadząca do zapalenia dróg żółciowych. W rzadszych przypadkach ropień wątroby powstaje po operacjach chirurgicznych na wątrobie oraz w przypadku infekcji krwi.

Jakie są bezpośrednie przyczyny ropnia wątroby?

Najczęstszymi przyczynami ropnia wątroby są:

• bakterie z grupy paciorkowców (Streptococcus milleri, S. anginosus),
• bakterie z grupy gronkowców (S. aureus, S. pyogenes i inne, rzadsze Gram-dodatnie bakterie),
• grzyby Candida (drożdżaki),
• Klebsiella pneumoniae,
• prątki gruźlicy (gruźlica wątroby),
• Burkholderia pseudomallei (w przypadku podróży do Azji południowo-wschodniej lub Australii),
• pełzak czerwonki (ameba – należy podejrzewać tę przyczynę ropnia, gdy pojawił się on w ciągu 6 miesięcy od ostatniej podróży w rejony występowania tego pierwotniaka).

Ropień wątroby – objawy

Ropień wątroby daje niecharakterystyczne objawy, takie jak:

• wysoka gorączka,
• bóle brzucha (określane jako uczucie ciężkości, napięcia w prawej górnej części nadbrzusza),
• nudności,
• wymioty
• jadłowstręt,
• uczucie pełności brzucha,
• utrata masy ciała niespowodowana dietą,
• ogólne poczucie zmęczenia (rozbicie, brak energii),
• żółte zabarwienie skóry.

Objawy ropnia wątroby są niespecyficzne, ale w połączeniu z dokładnym wywiadem lekarskim nakierowują diagnostykę na właściwe tory.

Diagnostyka i badania w ropniu wątroby

Pierwszym etapem diagnostyki jest rzetelne badanie fizykalne przeprowadzone przez lekarza. Może ujawnić ono powiększenie wątroby (narząd staje się wyczuwalny w badaniu palpacyjnym), żółtaczkę (np. w postaci zażółcenia skóry lub oczu), przyspieszone tętno i ogólne zawilgocenie skóry. W celu wykrycia ropnia wątroby lekarz może pomocniczo zlecić podstawowe badania krwi (zwykle wykazuje znaczne podwyższenie stężenia białych krwinek z powodu towarzyszącej infekcji bakteryjnej, zwiększone są także wskaźniki stanu zapalnego, takie jak białko ostrej fazy CRP).

Inne użyteczne badania stosowane w rozpoznawaniu ropnia wątroby to:

• tomografia komputerowa lub ultrasonografia – pozwalają na uwidocznienie przestrzeni płynowej w wątrobie wraz z towarzyszącym obrzękiem; doświadczony radiolog lub ultrasnografista musi odróżnić ropień wątroby od potencjalnych guzów lub torbieli;
• RTG klatki piersiowej – w niektórych przypadkach powiększona wątroba powoduje podniesienie przepony do góry, co jest widoczne w prześwietleniu płuc;
• posiew krwi – hodowla bakterii z próbki krwi pozwala w 50% przypadków wykryć drobnoustrój odpowiedzialny z pojawienie się ropnia wątroby; materiał do badania powinno się pobierać wyłącznie poprzez nowe ukłucie ropnia przez ścianę jamy brzusznej i pobranie płynu z jego wnętrza, a następnie należy go wysłać na badania mikrobiologiczne pod kątem obecności kolonii bakterii tlenowych i beztlenowych; nie zaleca się pobierania próbki zawartości ropnia z wcześniej założonego drenażu;
• inne badania laboratoryjne mogą ujawnić podwyższenie stężenia bilirubiny oraz enzymów wątroby – ropień wątroby uszkadza hepatocyty (komórki wątroby), które uwalniają wtedy do krwi substancje będące wskaźnikami jej uszkodzenia.

Ropień wątroby – leczenie

Na początku lekarz będzie chciał ustalić przyczynę pojawienia się ropnia wątroby i od jej identyfikacji będzie zależeć dalszy schemat postępowania. Najczęściej na początku, podczas oczekiwania na wynik badania mikrobiologicznego, zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, czyli takich, które skuteczne są na wiele rodzajów bakterii mogących spowodować ropień wątroby.

Ropień wątroby zwykle leczony jest antybiotykami dożylnymi. Po otrzymaniu wyników badania płynu z ropnia, lekarz dostosowuje antybiotykoterapię do otrzymanych wskazówek dotyczących znalezionych bakterii i ich wrażliwości na poszczególne rodzaje antybiotyków.

W przypadku ropnia wątroby o znacznych wymiarach wymagane jest leczenie chirurgiczne polegające na założeniu drenażu, czyli specjalnej rurki odprowadzającej treść ropną na zewnątrz ciała. Założenie drenażu jest rodzajem zabiegu najczęściej przeprowadzanego pod kontrolą tomografii komputerowej lub ultrasonografii. Można go wykonać na kilka sposobów:

• aspiracja treści ropnej igłą – stosowana tylko w przypadku pojedynczych, leżących blisko skóry niewielkich ropni, nieprzekraczających 5 cm;
• założenie cewnika do drenażu – stosowane w przypadku większych zmian; cewnik taki można pozostawić przez kilka dni, aż do momentu, gdy będzie się z niego wydobywać jedynie niewielka ilość płynu;
• drenaż chirurgiczny – chirurg w sposób operacyjny usuwa ropień wątroby; jest to operacja wymagająca znieczulenia ogólnego i przecięcia powłok brzucha; najczęstszymi wskazaniami są mnogie ropnie, ropień wątroby z komorami, inna choroba wymagająca również interwencji chirurgicznej, niewystarczająca odpowiedź na drenaż przezskórny w ciągu 7 dni od wdrożenia leczenia;
• endoskopowe odbarczenie ropnia wątroby – w niektórych przypadkach (pacjenci podawani zabiegom na drogach żółciowych) korzystny może być drenaż poprzez tak zwaną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną; jest to metoda polegająca na dostaniu się niewielkim endoskopem przez jelito do wnętrza dróg żółciowych.

Należy wiedzieć, że nieleczone ropnie wątroby bądź ropnie wątroby leczone zbyt późno mogą skutkować wystąpieniem wstrząsu septycznego, który stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego.