Przyczyny ostrego zapalenia trzustki, objawy, leczenie i powikłania

Ostre zapalenie trzustki – samostrawienie trzustki

Trzustka jest narządem produkującym sok trzustkowy oraz hormony odpowiadające m.in. za gospodarkę cukrową w naszym organizmie. Sok trzustkowy odprowadzany jest z trzustki do dwunastnicy, gdzie bierze udział w trawieniu tłuszczu i białka dostarczanego z pożywieniem.

W warunkach prawidłowego funkcjonowania trzustki komórki pęcherzykowe tego narządu wytwarzają nieczynne substancje, tzw. proenzymy. Proenzymy razem z sokiem trzustkowym dostają się (poprzez system przewodów trzustkowych) do dwunastnicy, gdzie ulegają aktywacji do czynnych enzymów i biorą udział w trawieniu poszczególnych składników pokarmu.

W warunkach nieprawidłowych, gdy aktywacja proenzymów następuje już w obrębie trzustki, dochodzi do samotrawienia trzustki i tkanek otaczających narząd. Samotrawienie trzustki wyzwala reakcję zapalną miejscową w obrębie narządu lub uogólnioną, jeśli dojdzie do uszkodzenia innych narządów. Ostre zapalenie trzustki to ostry stan zapalny trzustki spowodowany przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych, prowadzący do samotrawienia narządu.

Większość (do 80%) przypadków ostrego zapalenia trzustki ma łagodny przebieg. Pozostałe charakteryzują się ciężkim przebiegiem ze śmiertelnością około 20–30%. Zgon następuje w większości przypadków wcześnie, około 1–2 tygodni od momentu wystąpienia objawów, wskutek niewydolności wielonarządowej. Drugi szczyt zgonów w przebiegu ostrego zapalenia trzustki występuje w 3–4 tygodniu choroby wskutek sepsy, czyli zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, pojawiającej się w wyniku zakażenia i mogącej spowodować niewydolność lub ciężkie zaburzenie czynności jednego lub kilku narządów.

Przyczyny ostrego zapalenia trzustki

Najważniejsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki to:

• kamica żółciowa,
• alkohol,
• uraz,
• zakażenie wirusowe,
• choroby autoimmunologiczne,
• zakażenie glistą ludzką,
• hipertriglicerydemia,
• hiperchylomikronemia,
• ECPW,
• niektóre leki.

Ostre zapalenie trzustki może wystąpić w każdym wieku, jednak najwięcej zachorowań obserwuje się u pacjentów między 50 a 70 rokiem życia. Za 80% zachorowań na OZT odpowiadają kamica żółciowa i nadmierne spożycie alkoholu.

Ostre zapalenie trzustki a kamica żółciowa

Sok trzustkowy odprowadzany jest do dwunastnicy za pomocą przewodu trzustkowego. Ujście przewodu znajduje się na tzw. brodawce Vatera będącej fałdem błony śluzowej dwunastnicy. Brodawka jest jednocześnie miejscem ujścia przewodu żółciowego, doprowadzającego do dwunastnicy żółć produkowaną w wątrobie. Przewody te w miejscu ujścia mogą być ze sobą połączone lub nie. W obrębie brodawki znajduje się także mięsień, tzw. zwieracz Oddiego, który w zależności od potrzeb kurczy się i rozkurcza, umożliwiając tym samym wypływ żółci i soku trzustkowego albo zahamowanie ich wypływu. W przebiegu kamicy żółciowej najczęściej dochodzi do zamknięcia przez kamień żółciowy zwieracza Oddiego i wzrostu ciśnienia w drogach wyprowadzających sok trzustkowy.

Ostre zapalenie trzustki a alkohol i leki

Pod wpływem długotrwałego spożywania alkoholu może dojść do zwężenia światła przewodu trzustkowego i utrudnienia odpływu soku do dwunastnicy. Alkohol działa również drażniąco na błonę śluzową dwunastnicy. Może powodować nadmierny skurcz zwieracza Oddiego i uniemożliwiać tym samym wypływ soku z przewodu trzustkowego.

Wśród przyczyn będących następstwem leczenia wymieniamy operacje w obrębie jamy brzusznej oraz endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (badanie uwidaczniające przewód żółciowy i trzustkowy).

Ostre zapalenie trzustki może wystąpić w przebiegu nadczynności przytarczyc, hipertriglicerydemii, pod wpływem zażywania niektórych leków (np. azatiopryna, glikokortykosteroidy, asparaginaza). Inne przyczyny to: wady wrodzone w budowie trzustki, zakażenie pasożytami (np. glistnicą), mutacje genetyczne w obrębie genów odpowiadających za hamowanie aktywności enzymów trzustkowych, mukowiscydoza, toczeń rumieniowaty układowy.

Objawy ostrego zapalenia trzustki

Głównymi objawami OZT są:

• ból brzucha,
• nudności i wymioty,
• żółtaczka,
• gorączka.

Wiodącym objawem ostrego zapalenia trzustki jest ból brzucha zlokalizowany w nadbrzuszu, w okolicy środkowej lub po lewej stronie. Ból w OZT jest bardzo silny, ma charakter opasujący lub może promieniować do pleców. Bólom brzucha mogą towarzyszyć nudności i wymioty, może pojawić się także gorączka.

W badaniu jamy brzusznej obserwuje się napięcie powłok brzucha, może pojawić się bolesny wyczuwalny opór w okolicy nadbrzusza, osłabienie perystaltyki jelit. U pacjentów może wystąpić spadek ciśnienia tętniczego, a czasem nawet wstrząs. Do innych objawów towarzyszących OZT zaliczamy zaburzenia świadomości, żółtaczkę (zwłaszcza gdy przyczyną OZT są choroby dróg żółciowych). W przebiegu choroby mogą także pojawić się zmiany skórne, takie jak zaczerwienie twarzy czy wybroczyny wokół pępka. Zmiany skórne występują jednak rzadko w przebiegu OZT.

Rozpoznanie i leczenie ostrego zapalenia trzustki

W celu rozpoznania OZT wykonuje się:

• badania laboratoryjne krwi,
• badania obrazowe: USG i TK jamy brzusznej.

Spośród badań laboratoryjnych krwi największe znaczenie w rozpoznaniu ostrego zapalenia trzustki ma oznaczenie enzymów trzustkowych – lipazy i amylazy. Największą czułością i swoistością w rozpoznawaniu OZT charakteryzuje się zwiększenie aktywności enzymu lipazy we krwi.

W przebiegu tej choroby wzrasta poziom leukocytów oraz CRP we krwi, czyli tzw. białka ostrej fazy, którego wzrost stężenia obserwujemy w stanach zapalnych, zakażeniach, urazach. W ostrym zapaleniu trzustki wywołanym przez choroby dróg żółciowych wzrasta poziom bilirubiny i poziom enzymów wątrobowych (ALT, AST, ALP). Może się pojawić hiperglikemia, czyli wzrost stężenia cukru we krwi powyżej 126 mg/dl krwi. Hiperglikemia jest wynikiem uszkodzenia miąższu trzustki, w którym znajdują się tzw. komórki B produkujące insulinę, czyli hormon odpowiadający za obniżanie poziomu cukru we krwi.

USG jamy brzusznej to badanie obrazowe pozwalające ocenić rozmiar trzustki, miąższ narządu, współistniejącą kamicę żółciową czy ropnie lub torbiele trzustki, które mogą pojawić się w następstwie ostrego zapalenia trzustki. Jest badaniem obrazowym, które wykonuje się w pierwszej kolejności u chorych z podejrzeniem OZT. Badaniem pozwalającym ocenić rozległość martwicy trzustki jest tomografia komputerowa jamy brzusznej z podaniem środka cieniującego.

W leczeniu ostrego zapalenia trzustki stosuje się:

• leczenie zachowawcze,
• leczenie inwazyjne.

Leczenie w pierwszej fazie choroby opiera się na nawadnianiu, leczeniu przeciwbólowym i leczeniu żywieniowym przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub dożylnie. Leczenie żywieniowe zalecane jest wtedy, gdy chory jest niedożywiony. Nie stosuje się go u chorych dobrze odżywionych oraz u chorych, u których przebieg choroby jest łagodny.

Chory może wymagać leczenia inwazyjnego. Gdy istnieje podejrzenie, że ostre zapalenie trzustki jest spowodowane chorobami dróg żółciowych, a chory jest w stanie ciężkim, wykonuje się ECPW ze sfinkterotomią, czyli cholangiopankreatografię wsteczną z przecięciem mięśnia zwieracza Oddiego. Leczenie operacyjne stosuje się, gdy dojdzie do zakażenia zajętych martwicą tkanek trzustki.

Powikłania ostrego zapalenia trzustki

Do powikłań ostrego zapalenia trzustki należy zaliczyć:

• ostry zbiornik płynowy,
• ropień trzustki,
• zakażenie martwicy tkanek trzustki,
• przetoki,
• powikłania naczyniowe.

Do najczęstszego powikłania ostrego zapalenia trzustki zaliczamy tzw. torbiel rzekomą, czyli ostry zbiornik z płynem w trzustce lub w okolicy narządu. Torbiel rzekoma pojawia się w ciągu 1–2 dni od początku choroby i u około połowy pacjentów zanika samoistnie w ciągu 1 miesiąca.

Kolejnym powikłaniem jakie może wystąpić w przebiegu OZT jest ropień trzustki. Ropień może dawać objawy około 1 miesiąc od początku choroby. Objawami ropnia jest zwiększenie poziomu leukocytów, wzrost CRP, gorączka, przyśpieszona akcja serca, pogorszenie stanu ogólnego i bolesność w okolicy nadbrzusza. Ropień zawiera bakterie, tkanki martwicze trzustki i jest wyraźnie ograniczonym zbiornikiem, który można uwidocznić w badaniu obrazowym trzustki.

Groźnym powikłaniem OZT jest zakażenie martwicy tkanek trzustki. Powikłanie to charakteryzuje się około 50% śmiertelnością. Aby stwierdzić zakażenia martwicy, wykonuje się biopsję tkanek martwiczych. Biopsję wykonuje się u chorych, u których występują objawy zakażenia lub gdy pomimo leczenia stan chorego ulega pogorszeniu.

Gdy w wyniku procesu zapalnego w trzustce dojdzie do uszkodzenia przewodu trzustkowego, mogą pojawić się przetoki trzustkowo-otrzewnowe lub trzustkowo-jelitowe. Jest to powikłanie, które występuje po długim czasie od momentu zachorowania.

Wskutek ucisku lub zamknięcia żyły śledzionowej może wystąpić nadciśnienie wrotne. Jeśli dojdzie do uszkodzenia tętnic lub żył trzustki, może wytworzyć się tętniak, którego pęknięcie powoduje masywny krwotok.