Przetoka jelitowa – rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie

Co to jest przetoka jelitowa?

Przetoka jelitowa to patologiczny kanał samoistnie powstający lub wytworzony sztucznie, uchodzący na zewnątrz ciała (przetoka zewnętrzna) lub przebiegający we wnętrzu ciała (przetoka wewnętrzna), czasem łączący kilka narządów.

W chirurgii ogólnej określenie przetoka jelitowa to inaczej stomia (anus praeternaturalis, ang. arificial anus, przetoka jelita grubego ). Stomia jest także pojęciem zbiorczym dla określenia przetoki kałowej jelitowej, odbarczającej, z odbytem sztucznym.

Przetoki jelitowe można podzielić na nieodwracalne (na stałe) oraz czasowe. Stomia może także być jedno- lub dwulufowa. Na stałe wykonuje się przetokę po usunięciu całkowitym odbytnicy i odbytu w przypadku nieoperacyjnych nowotworów zawężających lub całkowicie zamykających światło jelita. Stomię czasową zakłada się przede wszystkim w celu odbarczania zespolenia jelitowego lub – rzadziej – celem poprawienia stanu pacjenta przed drugim etapem operacji, w czasie której odtwarza się ciągłość przewodu pokarmowego.

To też może Cię zainteresować: Śmierdzące stopy – przyczyny, leczenie

Przetoka jelita cienkiego

Przetoka jelita cienkiego to inaczej ileostomia. Jest to przetoka po operacji umieszczona w jelicie cienkim. Kolostomia znajduje się w jelicie grubym. Przetokę kątnicy wykonuje się niezmiernie rzadko. Czas do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu stomii jest zmienny i zależny od pierwotnego rozpoznania. Po 3 miesiącach zamykamy stomię w przypadkach nieonkologicznych. Przy nowotworach przewodu pokarmowego czas potrzebny do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego to 18–24 miesięcy. W tym czasie monitoruje się stan chorego.

Przygotowanie do operacji wyłonienia stomii powinno obejmować opiekę psychologiczną oraz właściwe przekazanie informacji o charakterze operacji. Choremu wyjaśnić trzeba, że z przetoką jelitową da się normalnie żyć i w pełni funkcjonować. Stomia nie powinna być zlokalizowana w pobliżu pępka, kości łonowej, biodrowej oraz przy łukach żebrowych. Unika się miejsc, gdzie skóra tworzy fałdy, ponieważ mogłyby one utrudniać przyleganie worka stomijnego do skóry.

Po zakończeniu operacji miejsce przetoki na skórze zabezpiecza się odpowiednim workiem (zapobiega to zakażeniom wtórnym). Rana pooperacyjna nie powinna być zakażona i zanieczyszczona. Dalsze postępowania obejmuje opiekę ambulatoryjną, zazwyczaj w poradniach chirurgicznych.

Dlaczego powstają przetoki w okolicy okołoodbytniczej?

Przetoka odbytu to wąski kanał wyścielony delikatną tkanką łączną powstającą w czasie gojenia (ziarnina). Łączy kanał odbytu z otworem umiejscowionym na skórze. Kanały są proste lub kręte. Otwory kanału przetoki znajdują się na skórze w okolicy okołoodbytniczej. Dodatkowe ujścia mogą przylegać do kości guzicznej, znajdować się na pośladkach, nawet na pachwinach.

Przyczyny związane są z przewlekłymi stanami zapalnym w nieswoistych zapaleniach jelit (IBD). Najczęściej jednak są powikłaniem ropnia okołoodbytniczego – jego samoistnego przebicia się lub jako powikłanie przecięcia chirurgicznego takiego ropnia. Pozostałe przyczyny obejmują:

• chorobę Leśniowskiego-Crohna,
• wrzodziejące zapalenia jelita grubego (WZJG),
• stany po operacjach ginekologicznych,
• stan po operacjach proktologicznych (w okolicy odbytu),
• gruźlicę (rzadko),
• choroby nowotworowe jelita grubego.

Przetoki odbytnicze dzieli się na:

• ponadzwieraczowe,
• międzyzwieraczowe,
• przezzwieraczowe.

Nieleczona przetoka w okolicy okołoodbytniczej powoduje powstanie ropnych powikłań, często opornych na antybiotykoterapię. Objawy przetoki odbytniczej to: ból przy oddawaniu stolca, obecność ropnej wydzieliny w okolicy odbytu, czasem gorączka i dreszcze.

Przetoka w jelicie – jakie badania zrobić?

W badaniu podmiotowym, które polega na zebraniu od chorego wywiadu, można dowiedzieć się, że chory przebył ropień okołoodbytowy, który sam przebił się na skórę wokół odbytu. Takie powikłanie zdarza się również po nacięciu ropnia skalpelem przez chirurgia. Pacjent skarży się wówczas na wyciek surowiczo-ropny (wygląda jak gęsty płyn o jasnożółtej barwie) z otworu znajdującego się przy odbycie.

W badaniu przedmiotowym znaleźć można otwór – ujście przetoki i wyczuwa się wałowate zgrubienie odpowiadające jej przebiegowi. Palcem przez odbyt (per rectum) można wyczuć kanał przetoki i jej ujście wewnętrzne. Badanie może być bolesne. Rozpoznanie polega na kontrastowaniu kanału przetoki – celem znalezienia jej ujścia wewnętrznego. Można podać błękit metylenowy do kanału – zabarwia się wówczas koniec wewnętrzny przetoki. ERUS (odmiana USG) oraz rezonans magnetyczny (MRI) stanowią badania uzupełniające do określenia anatomii kanału i lokalizacji obu ujść.

Leczenie jest chirurgiczne. Nacina się kanał przetoki lub całkowicie ją usuwa. Do kanału przetoki można podać też klej tkankowy, powodując jej całkowitą obliterację.

Przetoki jelita grubego w chorobie Crohna

Przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna (CD) spowodowane są aktywnością choroby, która polega na powstaniu stanu zapalnego autoimmunologicznego obejmującego całą ścianę jelita. Wówczas istnieje zagrożenie występowaniem przetok jelitowo-jelitowych. Postać z obecnością przetok dotyczy 20–40 proc. cierpiących na chorobę Crohna. Z reguły są to przetoki wewnętrzne – jelitowo-jelitowe, jelitowo-pęcherzowe, jelitowo-pochwowe. Przetoki zewnętrzne w chorobie Crohna docierają do skóry (przetoka jelitowo-skórna), wyłonione np. w okolicy pępka (przetoka pępkowa).

Rozwijają się podczas rzutu choroby (przebieg nawrotowo-remisyjny) i mogą utrzymywać się po ustąpieniu rzutu. W przebiegu znacznych rozmiarów przetok jelitowo-jelitowych może dojść do zespołu złego wchłaniania i spadku masy ciała (niedobór substancji odżywczych wchłanianych przez kosmki jelitowe). Spadek masy ciała może być znaczny.

Przetoka jelitowo-pochwowa i jelitowo-pęcherzowa

Do objawów przetok jelitowo-pochwowych należą cuchnące upławy. Przetoki jelitowo-pęcherzowe (przetoka moczowa) powodują z kolei oddawanie gazów z moczem i nawracające zakażenia układu moczowego (ZUM).

Objawy przetoki jelitowo-pęcherzowej są zatem dyzuryczne, takie jak np.: bolesność w czasie oddawania moczu, swędzenie, zmiany zabarwienia moczu na mętny. Przetoki jelitowo-skórne są przyczyną stałego drenażu treści jelitowej i są słabo podatne na leczenia zachowawcze.

W chorobie Leśniowskiego-Crohna zdarzają się przetoki okołoodbytnicze połączone z ropniami jelita cienkiego. Niedrożność jelita cienkiego spowodowana jest odczynowym przerostem śluzówki i bliznowaceniem pozapalnym. Przetoki wewnętrzne występują w jelicie cienkim u 17 proc. pacjentów, w jelicie cienkim i grubym aż u 34 proc. chorych. Jelito grube zajęte jest przetokami u 16 proc. wszystkich chorych z chorobą Crohna.

W badaniu histopatologicznym przetoki związane z chorobą Crohna ujawniają środkową szczelinę, która przenika przez błonę śluzową blaszki właściwej i mięśniowej ściany jelita do głębszych warstw leżącej poniżej ściany. Ogólnie rzecz biorąc, przetoki są pokryte ziarninową tkanką składającą się z histiocytów (komórek zapalnych żernych prezentujących antygen) i gęstej sieci naczyń włosowatych. Światło jest często wypełniane przez resztki jąder komórkowych, erytrocytów, a także neutrofili i limfocytów, które wskazują na niespecyficzne ostre lub przewlekłe zapalenie. W ponad 80 proc. przypadków występują oznaki umiarkowanego do ciężkiego, ostrego zapalenia.

Leczenie przetok jelitowych jest interdyscyplinarne. Obejmuje m.in. leczenie biologiczne anty-TNFα połączone z postępowaniem zabiegowym.