Przepuklina brzuszna – przyczyny, objawy, powikłania, leczenie operacyjne

Przepuklina brzuszna – pachwinowa, pępkowa, udowa

Przepuklina brzuszna u dorosłych polega na przedostawaniu się narządów brzusznych na zewnątrz przez miejsca zmniejszonego oporu. Zmiana, określana także jako raptura, może powstawać na skutek nieprawidłowej diety z niedoborem witamin i białka, w bliźnie pooperacyjnej i w przebiegu otyłości. Wspólnym mianownikiem przyczyn przepuklin jest sytuacja podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Wśród przepuklin brzusznych wymienia się następujące ich rodzaje:

• Przepuklina pachwinowa to obecność grudki w pachwinie o różnych rozmiarach. Ustępuje po minimalnym nacisku lub gdy pacjent leży w pozycji leżącej.
• Przepuklina udowa uwypukla się przez pierścień udowy i przemieszcza ku dołowi wzdłuż kanału udowego.
• Przepuklina okołopępkowa często towarzyszy problemom z wagą. W miejscu kresy białej w linii pośrodkowej tkanka łączna ma małą grubość i to może stanowić potencjalne wrota dla przemieszczenie się jelita razem z tkanką tłuszczową poza jamę otrzewną. To dość często występująca przepuklina u kobiet z nadwagą i otyłością.

Jak rozpoznać przepuklinę? W większości przypadków w diagnostyce przepukliny brzusznej powinno wystarczyć badanie przedmiotowe. W trudniejszych, mniej ewidentnych przypadkach należy wykonać CT (tomografię komputerową). USG jamy brzusznej i herniografia ma obecnie mniejsze znaczenie i nie wykonuje się ich rutynowo. Tomografia dokładnie oddaje zawartość przepukliny i warunki anatomiczne jamy otrzewnej (narządy wewnętrzne) danego chorego. Ustalenie rozpoznania przepukliny brzucha nie powinno nastręczać trudności.

Jakie są rodzaje przepuklin brzucha?

Przepukliny możemy podzielić ogólnie na przepukliny wewnętrzne i zewnętrzne.

HHE to przepuklina rozworu przełykowego, skrót pochodzi z łaciny – hiatus hernia oesophagalis. Występuje wewnątrz jamy brzusznej, a jej istota polega na przemieszczeniu fragmentu żołądka z jamy brzusznej przez rozwór przepony do wnętrza klatki piersiowej, co może spowodować nawet silny ból zamostkowy naśladujący chorobę wieńcową.

Przepukliny zewnętrzne są częste wśród pacjentów otyłych i z chorobami tkani łącznej. Lokują się w pachwinie, okolicy uda, około pępka, występuje też przepuklina w bliźnie pooperacyjnej. Rzadkim rodzajem jest przepuklina otworu zasłonowego znajdującego się poniżej talerza biodrowego kości biodrowej w otworze zasłonowym.

Podział jest umowny i ma znaczenie dydaktyczne. Przepukliny zewnętrzne mogą zawierać skórę jako powłokę zewnętrzną, fragmenty sieci, czyli tkanki łącznej i tłuszczowej ograniczającej od przodu jelita i fragmenty jelita grubego. Przepuklina pachwinowa zawiera także naczynia i nerwy, co może wiązać się z niedokrwieniem tkanek w przypadku zatrzaśnięcia się przepukliny.

Przepuklina brzuszna – przyczyny powstawania

Etiopatogeneza, czyli związek przyczynowo-skutkowy przepuklin, jest dość prosta. Jak wspomniano, wspólnym mianownikiem schorzenia jest wysokie ciśnienie śródbrzuszne, które powodowane jest najczęściej przez wzmożoną pracę mięśni tłoczni brzusznej np. w czasie przewlekłych zaparć – podczas parcia na stolec.

Do innych przyczyn powstawania przepukliny brzusznej zalicza się:

• uszkodzenie tkanki łącznej w przewlekłych schorzeniach z niedoboru białka i awitaminozy C,
• guzy wewnątrzbrzuszne,
• wodobrzusze,
• choroby jelita grubego,
• przewlekłe zapalenia tkanki łącznej,
• dźwiganie ciężkich przedmiotów,
• otyłość centralna typu jabłko,
• wzmożony katabolizm tkanek obwodowych w przewlekłych chorobach wątroby.

U kobiet może rozwinąć się przepuklina brzuszna poporodowa, po ciąży mnogiej. Zdarza się także występowanie przepuklin po operacji w tym po cesarskim cięciu.

Chorobami współistniejącymi z przepukliną w brzuchu są często: nadwaga, otyłość, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, żylaki zewnętrzne i wewnętrzne odbytu.

Objawy przepukliny brzusznej pachwinowej

Do objawów towarzyszących przepuklinie brzusznej zaliczamy dyskomfort od lekkiego do umiarkowanego, który rośnie wraz z aktywnością. Zasadniczo przepuklina brzuszna nie boli – jedna trzecia chorych planowo przyjmowanych do operacji nie odczuwa bólu w ogóle, a silny ból występuje rzadko (u 1,5 proc. w spoczynku, u 10 proc. w ruchu). Z nagłym bólem może związany być moment powstania przepukliny pachwinowej.

Objawy przepukliny w pachwinie pojawiają się szybko. Przepuklina tworzy obrzmienie w kanale pachwinowym, które może przemieszczać się do worka mosznowego. Podczas kaszlu wyczuwalny jest ucisk przepukliny na opuszkę badającego palca. Często przy osłuchiwaniu można usłyszeć perystaltykę jelit. Przy braku wyraźnej opuchlizny próba kaszlu w pozycji stojącej pozwala uwidocznić przepuklinę.

Przepukliny pachwinowe są narażone na ryzyko uwięźnięcia, co może spowodować niedrożność jelit. Niewielki odsetek takich powikłań wymaga wycięcia fragmentu jelita. Odprowadzenie przepukliny jest możliwe, gdy pojawia się sporadycznie i możemy ją wsunąć do wnętrza jamy brzusznej nawet trwale bez operacji. Przepuklina pachwinowa u mężczyzn występuje 5-krotnie częściej niż kobiety i może być usytuowana z prawej lub lewej strony w kanale pachwinowym.

Objawy przepukliny – jak wygląda przepuklina pępkowa i udowa?

Przepuklina pępkowa na brzuchu jest dość rozpowszechnionym problemem chirurgicznym. Należy do przepuklin zewnętrznych, podobnie jak udowa i pachwinowa. Częstość zachorowania przepukliny pępkowej u dorosłych jest większa u kobiet niż u mężczyzn. W badaniu przedmiotowym obserwujemy grudkę wokół pępka.

Ból brzucha w okolicy pępka przy opisanych zmianach stanowi główny powód zgłoszenia się do poradni chirurgicznej. Nawrót schorzenia może rozwinąć się niestety nawet po założeniu siatki stabilizującej.

Jak wygląda przepuklina brzuszna – zdjęcia przepukliny pępkowej

Zdjęcie: James Heilman, MD - Own work, CC BY-SA 4.0

W przypadku przepukliny udowej objawy występują rzadko. Zmiana uwypukla się przez pierścień udowy i przemieszcza ku dołowi wzdłuż kanału udowego. Pierścień udowy ograniczony jest z boku przez żyłę udową, z przodu widać więzadło pachwinowe. Wraz z powiększeniem się przepukliny worek przepuklinowy kieruje się do przodu od więzadła pachwinowego

Kiedy niezbędna jest operacja przepukliny?

Głównym wskazaniem do operacji przepukliny jest ryzyko uwięźnięcia przepukliny pachwinowej.

Typowe przeciwwskazania do większości operacji przepuklin w brzuchu są związane ze złym ogólnym stanem chorego, spowodowanego np. niewydolnością krążenia, niewydolnością oddechową, źle rokującą chorobą nowotworową. Pierwszym objawem uwięźnięcia jelita jest ból w obrębie przepukliny, w dalszej kolejności rozwija się pod-niedrożność jelita (subileus), końcowo ileus-niedrożność całkowita, związana z zablokowaniem czynności motorycznej jelita grubego z poszerzeniem pętli jelitowych i boleściami nad całą jamą brzuszną.

Inne objawy ostrej przepukliny brzusznej, stanowiące wskazanie do leczenia operacyjnego, to:

• nudności i wymioty,
• silne wzdęcie,
• zatrzymanie gazów i stolca,
• objawy podrażnienia otrzewnej – twardy brzuch z obroną mięśniową,
• wstrząs,
• guz przepuklinowy – nie można go odprowadzić, u części chorych w związku z otyłością trudno wyczuwalny w rutynowym badaniu przedmiotowym.

Leczenie przepukliny brzusznej – jak wygląda operacja?

Operacja uwięźniętej przepukliny podbrzusza powinna być wykonana dość szybko ze względu na ryzyko odwodnienia u chorego, pogorszenia stanu ogólnego i ryzyka powikłań septycznych. Cięcie wykonuje się nad guzem przepuklinowym; dalsze działania to:

• wypreparowanie i otwarciu worka przepuklinowego,
• poszerzenie wrót przepukliny,
• kontrola miejsca zaciśnięcia i ocena stanu jelita (potencjalnego niedokrwienia),
• przy zmianach martwiczych – usunięcie martwych tkanek,
• odtworzenie ciągłości jelita,
• plastyka tradycyjna przepukliny lub wykorzystanie siatki z tworzywa sztucznego.

Śmiertelność w trybie nagłym okołooperacyjna wynosi 2–3 proc. Do powikłań operacji przepukliny należy uszkodzenie jelita cienkiego, krwiaki i ropienie rany pooperacyjnej, nawrót przepukliny jest najczęściej spotykany.

Operacja przepukliny brzusznej z użyciem siatki jest rozpowszechniona i dość dostępna dla chorych. Polega na naszyciu siatki, która wzmacnia ścianę operowanego kanału. Technika PHS (prolen hernia system) wykorzystuje wszycie aż dwóch siatek połączonych łącznikiem i jest dobrym sposobem leczenia przepukliny u dorosłego. Jedna przechodzi do przestrzenie przedotrzewnowej druga na dno operowanego kanału przepukliny. Łącznik wypełnia wrota. Nawroty po operacji z siatkami występują z częstością 1–2 proc.

Przepukliny brzuszne odprowadzalne z odwracalnymi czynnikami ryzyka można leczyć zachowawczo choćby zmianą stylu życia. Leczenie operacyjne przepukliny u dorosłego nie jest skuteczne u wszystkich pacjentów, 1 lub 2 na 100 chorych cierpi na nawrót dolegliwości wymagający ponownego leczenia.

Nieleczona przepuklina – jakie są powikłania?

Przepuklina brzucha u dorosłych może przebiegać bezobjawowo w przypadku skutecznego ręcznego odprowadzenia. Powiększanie przepukliny może nastąpić natomiast w przypadku wysiłku fizycznego lub kaszlu, co stanowi istotne pogorszenie jakości życia chorego. Pieczenie i ból w okolicy pachwiny może również promieniować do jądra. Obecność przepukliny jelitowej skutkuje ryzykiem niedokrwienia jelita. W przypadki zaniedbania leczenia może dojść do martwicy. Wówczas rokowania pogarszają się, co jest związane z powikłaniami septycznymi, niedrożnością jelita i odwodnieniem. Chory odwadnia się poprzez utratę znacznej części płynów, która ucieka do poszerzonych jelit i jamy otrzewnowej.

Przepuklina udowa z reguły nie powoduje żadnych objawów i stanowi problem bardziej kosmetyczny. Czasami jednak chory zgłasza uczucie pociągania tkanek z bólem w tej okolicy. Operacja jest tutaj jedynym sposobem leczenia i polega na odprowadzeniu przepukliny z zasklepieniem przez zszycie więzadła pachwinowego z mięśniem łonowym.

Przepuklina pępkowa u dorosłych może nie stanowić zagrożenia w dłuższej perspektywie czasu. Skutkiem odkładania leczenia przy otyłości u wieloletnim przebiegu może być przedostanie się fragmentu jelita do wnętrza przepukliny. W takiej sytuacji operacja jest konecznością. W przypadku dużej przepukliny pępkowej zalecane jest również stosowanie siatek z tworzyw sztucznych. Decyzję o operacji, w przypadku przepukliny pachwinowej najlepiej podjąć od razu. Pozostałe rodzaje przepuklin w trybie planowym również należałoby operować, zwłaszcza przy objawach klinicznych.