Perforacja wrzodu

Objawy choroby wrzodowej

Wrzody trawienne to ubytki błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Typowym objawem ich występowania jest ból zlokalizowany w nadbrzuszu. W przypadku wrzodów żołądka pojawia się on do 3 godzin po posiłku, natomiast we wrzodach dwunastnicy zwykle nad ranem (na czczo) lub w godzinach nocnych. Pojawiają się co kilka miesięcy, zazwyczaj w sezonie jesiennym i wiosną. Kolejnym objawem jest tzw. zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem.

Nierzadko chorobie wrzodowej towarzyszą:

• nudności i wymioty,
• kwaśne odbijanie,
• utrata apetytu, a przez to również masy ciała.

Objawy perforacji wrzodu

Charakterystyczne symptomy perforacji wrzodu zwykle obserwuje się u pacjentów leczonych w przeszłości z powodu choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy. Może się jednak zdarzyć, że pęknięcie wrzodu jest pierwszą manifestacją choroby. Typowo występuje nagły, gwałtowny i silny ból. Pojawia się on wskutek skurczu mięśni gładkich odźwiernika – reakcji na płynną treść wydobywającą się z pękniętego wrzodu.

Ból jest także skutkiem chemicznego zapalenia otrzewnej, które nierzadko rozwija się w czasie perforacji wrzodu. Początkowo ból lokalizuje się w nadbrzuszu, następnie obejmuje całą jamę brzuszną, a nawet promieniuje do łopatki czy barku przy podrażnieniu przepony. Powłoki brzuszne pacjenta są napięte, dołączają się nudności i wymioty. Stan chorego jest zły, jego ciało znajduje się w pozycji przymusowo zgięciowej, twarz określana jest jako „oblicze Hipokratesa”, tzn.:

• rysy są zaostrzone,
• policzki zapadnięte,
• cera ziemista,
• usta suche, spieczone.

Rozpoznanie perforacji wrzodu

Wstępne rozpoznanie perforacji wrzodu stwierdza się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych. Dodatkowo przeprowadza się badanie fizykalne, w którym stwierdza się napięte powłoki brzuszne oraz opukowo brak stłumienia wątrobowego, które świadczy o obecności gazu pod kopułami przepony. Potwierdza się to badaniem rentgenowskim jamy brzusznej w pozycji stojącej. Cały ten obraz pozwala na bardzo prawdopodobne rozpoznanie perforacji wrzodu. Pewna diagnoza może być jednak postawiona dopiero po otwarciu jamy brzusznej. Widoczna jest wówczas także dokładna lokalizacja wrzodu.

Perforacja wrzodu – leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze nie jest zalecanym sposobem radzenia sobie z pękniętym wrzodem, jednakże w niektórych przypadkach mimo wszystko preferowanym. Opiera się na:

• systematycznym odsysaniu treści żołądkowej oraz dwunastniczej,
• wprowadzeniu leczenia farmakologicznego (antybiotykoterapia),
• żywieniu pozajelitowym (drogą dożylną).

Taki wariant leczenia nazywamy metodą Taylora. Stosuje się ją u pacjentów obciążonych wieloma innymi chorobami, głównie układu krążenia i oddechowego, u których ryzyko operacji, czyli najlepszego możliwego leczenia, jest bardzo duże.

W grupie osób, u których należy stosować leczenie zachowawcze są też osoby niewyrażające zgody na zabieg operacyjny. Wśród chorych leczonych tą metodą obserwuje się jednak zdecydowanie wyższą śmiertelność, dlatego zawsze należy w pierwszej kolejności rozważyć możliwość leczenia operacyjnego perforacji wrzodu.

Perforacja wrzodu – leczenie operacyjne

Perforacja wrzodu wymaga natychmiastowej interwencji, gdyż jest stanem zagrożenia życia. Interwencja chirurgiczna ma na celu zlikwidowanie nieszczelności błony śluzowej powstałej wskutek pęknięcia wrzodu. Czas ma tak duże znaczenie, gdyż wydobywająca się treść żołądkowa i dwunastnicza prowadzi do zapalenia otrzewnej, które w przypadku braku szybkiego leczenia (2–6 godzin od perforacji) skutkuje zakażeniem i wstrząsem septycznym.

Preferowana jest metoda laparoskopowa, która jest mniej obciążająca dla pacjenta. Przed operacją chory wymaga założenia sondy nosowo-żołądkowej i odessania przez nią treści żołądkowej. Pomaga to chirurgom właściwie ocenić miejsce pęknięcia i ułatwia lokalizację poszczególnych narządów w jamie brzusznej. Następnie pacjenta układa się na wznak, a chirurg zajmuje miejsce między jego nogami.

Perforacja wrzodu – przebieg operacji

Operacja laparoskopowa p erforacji wrzodu opiera się na wprowadzeniu do jamy brzusznej trzech tzw. trokarów. Są to narzędzia chirurgiczne w kształcie długich prowadnic rurowych ze stalowym, ruchomym wnętrzem (mandryn). Po wprowadzeniu trokaru wyciąga się mandryn i narządzie jest gotowe do dalszego postępowania. Po znalezieniu miejsca perforacji chirurg pobiera wycinki histopatologiczne, aby wykluczyć chorobę nowotworową, po czym szczelnie zaszywa ubytek błony śluzowej.

Kolejnym etapem operacji jest dokładne wypłukanie jamy otrzewnej roztworem soli fizjologicznej z resztek, które wydostały się do niej wskutek perforacji wrzodu. Po sprawdzeniu szczelności szwu chirurg zakłada dreny, które zabezpieczają otrzewną przed gromadzeniem się wydzieliny żołądkowo-dwunastniczej i odprowadzają ją na zewnątrz jamy brzusznej.