Ostre zapalenie trzustki – leczenie zabiegowe

Ostre zapalenie trzustki – przyczyny

Najczęstszymi przyczynami zapalenia trzustki są kamica żółciowa i nadużywanie alkoholu. Wspólnie to przyczyny około 80% przypadków ostrego zapalenia trzustki. Do innych przyczyn należą: zapalenie idiopatyczne (nieznanego pochodzenia) – około 10% przypadków, zapalenie trzustki po operacji pęcherzyka żółciowego lub po ECPW (tzw. jatrogenne), zbyt wysoki poziom trójglicerydów lub cholesterolu we krwi, urazy jamy brzusznej, niektóre leki, wirusy, pasożyty, wady wrodzone trzustki czy podwyższony poziom wapnia we krwi, np. w przebiegu nadczynności przytarczyc.

Ostre zapalenie trzustki – objawy

Charakterystyczny jest bardzo silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu i promieniujący do pleców. Chorzy opisują go jako opasujący. Często nie ustępuje po lekach przeciwbólowych. Występują wymioty, które jednak nie przynoszą ulgi choremu oraz zatrzymanie gazów i stolca. Brzuch jest wzdęty i napięty. Chory ma zazwyczaj wysoką gorączkę, czasem dreszcze i krwawe podbiegnięcia w okolicy lędźwiowej lub wokół pępka. Ciśnienie krwi jest niskie, a czynność serca przyspieszona. Czasem rozwija się pełnoobjawowy wstrząs.

Ostre zapalenie trzustki – diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych krwi podwyższona jest aktywność we krwi enzymów trzustkowych: amylazy i lipazy, zwiększona liczba białych krwinek i stężenie białka CRP, mówiącego o stanie zapalnym w organizmie. Często zanim aktywność amylazy we krwi wzrośnie, można wykazać jej większe stężenie w moczu. Czasem pojawiają się również inne zaburzenia, jak hipoalbuminemia czy zaburzenia elektrolitowe.

Z badań obrazowych podstawowe znaczenie ma tomografia komputerowa z podaniem kontrastu, pozwalająca na ocenę rozległości zmian i kwalifikację do leczenia. W USG jamy brzusznej często trudno jest uwidocznić trzustkę, ale niekiedy udaje się ją ocenić, stwierdzić istnienie powikłań, takich jak torbiel trzustki czy możliwej przyczyny zapalenia w postaci kamicy żółciowej.

W ocenie stopnia ciężkości choroby i rokowania używane są specjalne skale, uwzględniające stan kliniczny oraz badania dodatkowe.

Ostre zapalenie trzustki – leczenie

Leczenie jest głównie zachowawcze, tylko w wybranych przypadkach oraz w przypadku powikłań operacyjne.

Podstawą jest odpowiednie nawodnienie chorego. Chory nie może przyjmować pokarmów doustnie, by nie aktywować dodatkowo enzymów trzustkowych. Stosuje się żywienie dojelitowe lub w niektórych przypadkach żywienie pozajelitowe. Bardzo istotną rolę odgrywa odpowiednia antybiotykoterapia dożylna.

Niezwykle istotne jest leczenie przeciwbólowe. Ból w ostrym zapaleniu trzustki jest często tak silny, że niezbędne jest podawanie opioidowych leków przeciwbólowych – tramadolu lub petydyny. Morfina jest w tym przypadku przeciwwskazana – może nasilać dolegliwości.

W przypadku kamicy przewodowej, gdy współistnieje zapalenie dróg żółciowych lub gdy poszerzony jest przewód żółciowy wspólny i wystąpiła żółtaczka, wykonuje się ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna), czyli badanie endoskopowe połączone z zabiegiem usunięcia złogów z przewodu żółciowego wspólnego oraz rozszerzenia jego ujścia do dwunastnicy – sfinkterotomią.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest przede wszystkim zakażenie martwicy trzustki (usuwa się zakażoną, martwiczą tkankę). Gdy niezakażona martwica obejmuje więcej niż 50% miąższu trzustki i utrzymuje się ciężki stan pacjenta pomimo stosowania leczenia zachowawczego, również można rozważyć operację. W przypadku żółciowego zapalenia trzustki po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego wykonuje się cholecystektomię (usunięcie pęcherzyka żółciowego), czasem po wcześniejszym ECPW.

Ostre zapalenie trzustki – powikłania

Powikłania ostrego zapalenia trzustki dzielimy na powikłania systemowe i miejscowe. Systemowe to niewydolność wielonarządowa, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC), które leczy się w warunkach oddziału intensywnej terapii. Do powikłań systemowych należy również cukrzyca, mogąca rozwinąć się przez zapalenie komórek beta trzustki – produkujących insulinę.

Powikłania miejscowe obejmują samą trzustkę i jest możliwe ich leczenie operacyjne. Mogą powstawać zbiorniki płynu wokół trzustki, czasem ulegające zakażeniu oraz pozapalne torbiele rzekome trzustki. Zwykle ustępują one samoistnie, jednak niekiedy konieczny jest ich drenaż:

• przezskórny pod kontrolą USG (nakłucie lub pozostawienie drenażu na 2-3 tygodnie),
• endoskopowy (wprowadzenie stentu do przewodu trzustkowego albo do torbieli przez żołądek lub dwunastnicę),
• operacyjny (drenaż lub, jeśli to możliwe, usunięcie torbieli).

W przypadku zakażenia dodatkowo stosuje się antybiotykoterapię.

Mogą powstać również przetoki przewodu trzustkowego do dwunastnicy czy jelita grubego, które można zaopatrzyć operacyjnie lub endoskopowo z założeniem stentu.

Powikłania naczyniowe, które niekiedy muszą być leczone operacyjnie, obejmują powstawanie tętniaków naczyń wokół trzustki, zakrzepicę żyły lub tętnicy śledzionowej bądź nadciśnienie wrotne.

W przypadku nawracających ostrych zapaleń trzustki może dochodzić do włóknienia jej tkanek, niewydolności narządu i przewlekłego zapalenia trzustki.

Podsumowując, ostre zapalenie trzustki jest chorobą mogącą przebiegać gwałtownie i powodować groźne powikłania.