Zapalenie otrzewnej – objawy, przyczyny, rokowania, powikłania

Co to jest otrzewna, jaka jest jej budowa?

Otrzewna to cienka błona surowicza zbudowana z tkanki łącznej włóknistej, wysłanej nabłonkiem, pokrywająca narządy jamy brzusznej (część trzewna) oraz od wewnątrz ścianę jamy brzusznej (część ścienna). U mężczyzn szczelnie pokrywa narządy, natomiast u kobiet posiada połączenie z przestrzenią zewnętrzną przez ujścia jajowodów.

Pomiędzy obiema częściami otrzewnej znajduje się szczelinowata przestrzeń – zawierająca nieznaczną ilość płynu jama otrzewnej. Płyn ten zapobiega uszkodzeniu organów podczas ich wzajemnego przemieszczania się wewnątrz jamy brzusznej. Otrzewna pełni również rolę ochronną – jeśli w jamie brzusznej toczy się proces zapalny, ogranicza jego zasięg, zapobiegając rozprzestrzenieniu się zapalenia na całą jamę brzuszną.

Ze względu na pokrycie narządów otrzewną można wyróżnić ich położenie wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe. Podział ten ma znaczenia dla powstania i szerzenia się zapaleń otrzewnej. Krezka okrężnicy dzieli jamę otrzewnej na dwa piętra.

Unerwienie otrzewnej ściennej jest bardzo obfite, co umożliwia bardzo dokładne wskazanie lokalizacji bólu. Natomiast część trzewna jest unerwiona przez układ wegetatywny, co nie daje możliwości konkretnego wskazania bólu. Objawy zapalenia otrzewnej są dość charakterystyczne – dla doświadczonego lekarza rozpoznanie takie nie stanowi problemu.

Otrzewna jest błoną bardzo aktywną fizjologicznie. Charakteryzuje się dużą odpornością na zakażania, ale w przypadku działania niektórych czynników może dojść do jej zakażenia i zapalenia.

Przeczytaj: Wymiotowanie żółcią – co oznacza?

Zapalenie otrzewnej – przyczyny

Zapalenie otrzewnej jest ciężkim powikłaniem wielu chorób toczących się w jamie brzusznej. Przyczyną może być perforacja (przedziurawienie) ściany przewodu pokarmowego i przedostanie się treści do otrzewnej. W przewodzie pokarmowym znajduje się bogata flora bakteryjna, dlatego przedostanie się jej do jałowej jamy otrzewnej spowoduje ostry stan zapalny – mówimy wtedy o tzw. ostrym brzuchu. Może on powstać wskutek perforacji wrzodu żołądka i dwunastnicy, uchyłka okrężnicy (jelita grubego), martwicy jelita czy urazu drążącego jamę brzuszną. Jedną z częściej diagnozowanych przyczyn ostrego brzucha jest także pęknięcie torbieli jajnika.

W niektórych chorobach, pomimo zachowanej ciągłości ściany, bakterie mogą przedostać się przez nią. Dochodzi do tego np. w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego czy ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Chemiczne zapalenie otrzewnej rozwija się np. wskutek przedziurawienia pęcherzyka żółciowego w przebiegu zapalenia – dochodzi do żółciowego zapalenia otrzewnej.

Do zakażania może dojść również poprzez przemieszczenie bakterii bez przedziurawienia narządu miąższowego, np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, niedokrwieniu krezki jelita. Rzadziej notuje się zakażenie krwiopochodne, m.in. w przypadku posocznicy.

Zapalenie otrzewnej – rodzaje

Lekarze, ze względu na przyczynę, dokonują podziału zapaleń otrzewnej na:

• ostre zapalenie otrzewnej,
• przewlekłe zapalenie otrzewnej.

Ze względu na zajęty obszar możemy wyróżnić:

• ograniczone zapalenie otrzewnej,
• rozlane zapalenie otrzewnej.

Ze względu na rodzaj wysięku zapalenie otrzewnej można określić jako: surowicze, włóknikowe, żółciowe, kałowe, ropne.

Jak wygląda ostre zapalenie otrzewnej?

Zapalenie otrzewnej może przebiegać gwałtownie, wówczas objawy zapalenia otrzewnej zaostrzają się z godziny na godzinę, a gdy leczenie nie zostanie podjęte, może nastąpić zgon.

Objawy każdego przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej to:

• znaczny wysięk płynu do jamy otrzewnej – płyn ten może być ropny albo surowiczy, może wytrącać się włóknik, może też być zabarwiony żółcią lub kałem,
• niedrożność porażenna jelit – wzdęcia jelit, niesłyszalna perystaltyka jelit,
• wchłanianie toksyn bakteryjnych – do ich wytworzenia dochodzi w zakażonym płynie otrzewnowym i w świetle porażonych pętli jelit.

Przebieg zapalenia otrzewnej może być dwojaki. Gdy siły obronne otrzewnej okazują się niewystarczające do ograniczenia stanu zapalnego, proces rozciąga się na cały narząd – rozwija się tzw. rozlane zapalenie otrzewnej. Natomiast ograniczone zapalenie otrzewnej powstaje, gdy proces chorobowy rozwija się tylko w miejscu zadziałania czynnika wywołującego.

Bez względu na przyczynę zapalenia otrzewnej, obraz choroby jest podobny. Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej rozwijają się nagle i są burzliwe.

Objawy zapalenia otrzewnej

Z lekarskiego punktu widzenia, spośród opisanych niżej symptomów, do rozpoznania zapalenia otrzewnej nie jest konieczne rozpoznanie wszystkich objawów. Najczęstsze i typowe objawy to:

• silny ból brzucha – rozlany ból brzucha, nasilany przez każdy, nawet najmniejszy ruch,
• gorączka i dreszcze,
• obrona mięśniowa – w badaniu stwierdza się tak zwany „deskowaty brzuch” – mięśnie brzucha są bardzo napięte, lekarz nie może swobodnie uciskać brzucha,
• objaw Blumberga,
• cisza w brzuchu – nie wysłuchuje się perystaltyki, następuje zatrzymanie stolca i gazów,
• powiększenie obwodu brzucha (późny objaw) spowodowane wzdęciem jelita gazami oraz wysiękiem płynu do jamy otrzewnej,
• mdłości i wymioty,
• suchy język – ustanie tworzenia śliny,
• szybka akcja serca i przyspieszone oddechy,
• zatrzymanie gazów i stolca,
• zaostrzone rysy twarzy – pacjent bardzo cierpiący,
• skąpomocz.

Zapalenie otrzewnej – powikłania

Wyjaśnieniem takiego stanu pacjenta jest kilka różnych mechanizmów. W wyniku stanu zapalnego w jamie otrzewnej gromadzi się duża ilość płynu – z tego wynika powiększenie obwodu brzucha. Płyn ten jest przesączany z krwi, dlatego też finalnie zmniejsza się objętość krwi krążącej. Główną rolą krwi jest dostarczanie tlenu wszystkim komórkom organizmu.

W warunkach niewystarczającej ilości krwi komórki byłyby niedotlenione. Organizm próbuje zrekompensować tę stratę szybszą pracą serca (a tym samym szybszym krążeniem krwi) oraz częstszymi oddechami (co zwiększa podaż tlenu). Próba zachowania jak największej ilości płynów w naczyniach skutkuje zmniejszoną filtracją nerkową, a w konsekwencji zmniejszoną ilością oddawanego moczu. Równocześnie dochodzi do zahamowania pracy jelit – rezultatem jest zatrzymanie wiatrów i stolca, a zalegająca w przewodzie pokarmowym treść pokarmowa zostaje zwymiotowana.

Jeśli siły obronne otrzewnej są w stanie poradzić sobie z zapaleniem, rozwija się ograniczone zapalenie otrzewnej. Chory potrafi wtedy dokładnie zlokalizować ból, a nasilenie pozostałych objawów jest zdecydowanie mniejsze. Czasem jednak jest to stadium przejściowe przed wystąpieniem rozlanego zapalenia otrzewnej.

Jak rozpoznać zapalenie otrzewnej?

Przeprowadzone przez lekarza badanie kliniczne ma kluczowe znaczenie w rozpoznaniu zapalenia otrzewnej. W praktyce nie zawsze zdarza się, że występują wszystkie wymienione wyżej objawy.

W czasie diagnostyki lekarze wykorzystują tak zwane objawy otrzewnowe. Typowym symptomem w badaniu lekarskim jest tzw. objaw Blumberga, czyli brak bolesności przy powolnym, delikatnym naciskaniu brzucha oraz pojawienie się silnego, ostrego bólu po gwałtownym oderwaniu ręki. Uwagę zwraca również deskowaty brzuch.

W przypadkach o niepełnym obrazie klinicznym w postawieniu diagnozy pomocne są badania dodatkowe:

• badania laboratoryjne – wskaźniki stanu zapalnego: wzrost i wysoka liczba krwinek białych, wysokie CRP,
• RTG jamy brzusznej – ujawnia cechy wskazujące na pęknięcie przewodu pokarmowego – obecność powietrza w jamie brzusznej,
• USG, tomografia komputerowa – badania te ujawnią toczące się w brzuchu procesy chorobowe, które mogą powodować zapalenie otrzewnej, np. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego,
• punkcja jamy otrzewnej – pobrany płyn poddawany jest ocenie chemicznej i mikrobiologicznej.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta leczenie musi być wdrożone natychmiast. Przed wykonaniem operacji niezbędne jest przetoczenie dużej ilości płynów (nawet powyżej 5 l). Celem jest wypełnienie naczyń i przywrócenie sprawności układu krążenia.

Rozpoczyna się również dożylną antybiotykoterapię. Postępowanie takie ma za zadanie ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia. Zabieg polega na płukaniu jamy brzusznej oraz chirurgicznym usunięciu przyczyny, która wywołała zapalenie otrzewnej, np. wycięciu wyrostka robaczkowego czy zszyciu przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Zapalenie otrzewnej – rokowania

Rokowanie w rozlanym zapaleniu otrzewnej zależy od zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, wieku chorego oraz chorób towarzyszących. Zagrożenie życia wynika z rozwijającej się sepsy, uszkodzenia nerek, układu krążenia i układu oddechowego. Średnio śmiertelność wynosi ponad 50 proc. Rokowanie w ograniczonym zapaleniu otrzewnej jest znacznie lepsze.