Rak nerki – objawy, leczenie, rokowania

Nerki – czym są?

Prawidłowo każdy człowiek posiada dwie nerki położone w przestrzeni zaotrzewnowej. Nerka ma kształt porównywany do fasoli. Zbudowana jest z dwóch warstw: zewnętrznie położonej kory oraz położonego wewnętrznie rdzenia. Lewa nerka znajduje się na poziomie od Th11 do L2 kręgosłupa (od 11 kręgu piersiowego do 2 kręgu lędźwiowego), prawa nieco niżej – od Th12 do L3. Nerkę unaczynia tętnica i żyła nerkowa. W centralnej części nerki znajduje się układ kielichowo-miedniczkowy (kielichy i miedniczka nerkowa), z którego wychodzi moczowód.

Nerki w ludzkim organizmie pełnią wiele szalenie istotnych zadań. Powszechnie znana funkcja nerek to produkcja moczu. Mocz w większości składa się z wody, a jej ilość w ludzkim krwiobiegu ma duży wpływ, np. na wartość ciśnienia tętniczego, stąd bardzo ważna regulacyjna czynność nerek, polegająca na usuwaniu bądź zatrzymywaniu wody w naszym ciele. Z moczem usuwany jest z organizmu również nadmiar elektrolitów oraz innych substancji, co wpływa między innymi na wartość pH krwi. Przez nerki wydalane są także liczne związki chemiczne, w tym powstałe podczas metabolizmu przyjmowanych leków czy pokarmów. Poza tym narząd ten produkuje erytropoetynę pobudzającą szpik kostny do produkcji czerwonych krwinek oraz aktywną postać witaminy D z prekursora tej witaminy, który jest zawarty w pożywieniu.

Zmiany łagodne w nerkach

Najczęściej spotykana jest tzw. torbiel prosta nerki. Występuje ona u ponad połowy pacjentów po 50. roku życia. Torbiel jest to płyn otoczony torebką. Najczęściej lokalizuje się w dolnej części nerki. W większości pacjentów torbiele wykrywane są przez przypadek podczas USG jamy brzusznej. Mimo częstego występowania bardzo rzadko dają objawy i w zasadzie nie wymagają leczenia.

Kolejny guz łagodny to oncocytoma, czyli gruczolak kwasochłonny nerki. Dwukrotnie częściej dotyka mężczyzn. Jest to okrągły guz otoczony przez torebkę. Osiąga wielkość od 4 do 6 cm. Może wystąpić w jednej nerce w postaci pojedynczego lub mnogiego ogniska lub w obydwu nerkach jednocześnie. Charakterystyczną cecha gruczolaka jest centralnie położona blizna, jednak występuje ona tylko w ok. 50% przypadków. Zazwyczaj wykrywany jest przypadkowo, ale może objawiać się bólem w lędźwiach i krwiomoczem. Zdiagnozowana oncocytoma wymaga od lekarza dużej czujności, ponieważ często współistnieje ze złośliwym rakiem nerkowokomórkowym (RCC). Z tego powodu jako leczenie zaleca się całkowite lub częściowe usunięcie nerki, czyli nefrektomię.

AML, czyli angiomyolipoma (naczyniakomięśniakotłuszczak), jak już wskazuje nazwa, zbudowany jest z tkanki mięśniowej, tłuszczowej i z naczyń krwionośnych. Występuje rzadko, częściej u kobiet niż u mężczyzn. W około 20% jest związany ze stwardnieniem guzowatym. Jest to schorzenie dziedziczone autosomalnie dominująco, a główne jego objawy to padaczka, upośledzenie umysłowe oraz częste nowotwory. AML najczęściej jest mnogi. Jeżeli występuje jako pojedyncza zmiana, to częściej pojawia się w prawej nerce. Wykrywany w USG lub TK, najczęściej przypadkowo. Może być bezobjawowy, ale niekiedy pojawia się krwiomocz i bóle w okolicy lędźwiowej. U niektórych pacjentów z angiomyolipoma może wystąpić tzw. zespół Wunderlicha, czyli zagrażające życiu pacjenta krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej. Jeżeli AML manifestuje tego typu objawy lub jeżeli jest większy niż 4 cm, należy rozważyć jego chirurgiczne usunięcie.

W przypadku guzów mniejszych niż 4 cm i bezobjawowych pacjent powinien być kontrolowany co 6 miesięcy za pomocą USG. Można również rozważyć HIFU (high-intensity focused ultrasound), czyli zastosować do usunięcia guza wiązkę ultradźwięków o dużym natężeniu.

Z nowotworów łagodnych w nerce mogą wystąpić ponadto: tłuszczak (lipoma), mięśniak (leiomyoma), naczyniak (angioma).

Guz nerki a torbiel – jak odróżnić te choroby nerek?

Patologie nerki w postaci guza czy torbieli na nerce są właściwie niemożliwe do odróżnienia w badaniu przedmiotowym, a dla postawienia właściwego rozpoznania konieczne jest wykonanie diagnostyki obrazowej.

Torbiel nerki jest to przestrzeń płynowa otoczona tkankami nabłonkowymi narządu (torbiel prawdziwa) lub tkanką łączną wytworzoną w wyniku ucisku na okoliczne struktury i przewlekłego stanu zapalnego (torbiel rzekoma).

Czy torbiel w nerce to rak? Zmiany tego typu są nienowotworowe, chociaż w przypadku dużego nasilenia i zajmowania zdrowych tkanek narządu mogą prowadzić do niewydolności nerek i z tego względu wymagają dokładnej diagnostyki oraz leczenia.

Guzy nerki stanowią zmianę litą, co oznacza, iż zbudowane są z tkanek stałych. Istnieje wiele tkanek, z których mogą rozwijać się te patologie. Zasadniczo rozróżnienie torbieli od guza nerki nie powinno sprawiać trudności.

Rak nerki – co to za schorzenie?

Rak jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z tkanki nabłonkowej. Komórki nabłonkowe znajdują się praktycznie w każdym miejscu ludzkiego organizmu, stąd taka mnogość tych nowotworów. Nowotwór to nic innego jak zmieniona chorobowo masa komórek, które dzielą się bez ograniczeń ze względu na powstałe pod wpływem czynników środowiskowych lub genetycznych zaburzenia w cyklu ich życia. Do czynników środowiskowych powodujących zaburzenia w mechanizmach kontrolujących rozwój komórek należy między innymi palenie papierosów czy otyłość. Tak powstały twór, aby został nazwany złośliwym, musi posiadać pewne określone cechy. Są to między innymi: możliwość tworzenia przerzutów w innych narządach, szybki wzrost, umiejętność rozprzestrzeniania się na sąsiednie tkanki czy bardzo duża różnorodność, tak w skali mikroskopowej, jak i makroskopowej, czyli widocznej gołym okiem.

Rak nerki może wywodzić się z różnych struktur tego narządu. W ogromnej większości rak rozwija się w miąższu nerki (stanowi to 90% przypadków raka nerki). Ten nowotwór złośliwy to około 3% wszystkich nowotworów złośliwych w populacji dorosłych osób. Istotnie częściej na raka nerki chorują osoby starsze, po 60.-70. roku życia.

Rak nerki – podział nowotworów złośliwych nerki

Zdecydowana większość tych nowotworów należy do grupy zwanej wspólnie rakiem nerkowokomórkowym – RCC (renal cell carcinoma), kiedyś nazywanym jasnokomórkowym. Dziś rak ten, obok raka brodawkowatego czy chromofobowego, zalicza się do raka nerkowokomórkowego. Ze względu na niewielkie różnice między objawami czy sposobem leczenia raków zaliczających się do tej grupy, są one omawiane wspólnie, jako jeden rak nerkowokomórkowy. Stanowi on ok. 3% wszystkich nowotworów u ludzi dorosłych w Polsce. Występuje głównie między 40. a 70. rokiem życia z większą częstością u mężczyzn. Czasem rak nerki może wystąpić w obu nerkach, nawet jednocześnie.

Należy pamiętać o czynnikach zwiększających ryzyko zachorowania na tę chorobę. Są to przede wszystkim:

• palenie tytoniu,
• nitrozoaminy (toksyczne związki azotu),
• otyłość,
• promieniowanie jonizujące,
• azbest.

Rak nerki może również występować jako choroba uwarunkowana genetycznie. W tej formie pojawia się w zespole von Hippla-Lindaua, obok naczyniaka siatkówki i naczyniaka krwionośnego zarodkowego móżdżku.

Wśród raków pochodzących z miąższu nerki wyróżniamy:

• raka jasnokomórkowego – stanowi około 70% raków miąższu nerki;
• raka z komórek nerkowych – stanowi około 15% raków miąższu nerki;
• raka brodawkowatego – stanowi około 5% raków miąższu nerki.

Oprócz raków nerki z miąższu, istnieją także raki wywodzące się z miedniczki nerkowej, które stanowią około 10% wszystkim raków nerki.

Rak nerki – objawy kliniczne

Nowotwory złośliwe nerek mogą przez długi czas nie powodować żadnych objawów. Jednym z pierwszych może być krew w moczu, czyli krwiomocz (czasami w moczu uwidaczniają się nawet skrzepy krwi). Najpowszechniejsze obok krwiomoczu symptomy tego schorzenia onkologicznego to:

• ból w okolicy lędźwiowej;
• nagła, nieplanowana utrata masy ciała – jest to objaw towarzyszący wielu nowotworom złośliwym;
• osłabienie, uporczywe zmęczenie;
• gorączka z nocnymi potami;
• w zaawansowanych przypadkach raka nerki pojawia się: wyczuwalny podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej guz, powiększenie węzłów chłonnych, obrzęki kończyn dolnych, a także wyniszczenie organizmu.

Warto wspomnieć, że objawy takie, jak: krwiomocz, guz wyczuwalny podczas badania przedmiotowego oraz ból w okolicy lędźwiowej to klasyczna triada, opisywana w podręcznikach medycznych, która jednak rzadko jest zauważalna u pacjentów z rakiem nerki (około 5% przypadków).

Rak nerki, mimo że jest nowotworem złośliwym, rośnie dość wolno. Guz może powodować przerzuty odległe, powstające zarówno droga krwionośną, jak i limfatyczną. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są: płuca, węzły chłonne, wątroba, nadnercza, kości, mózg.

Rak nerki – diagnostyka raka nerki

Jak diagnozuje się raka nerki? Bardzo często pierwszym badaniem, w którym przypadkowo zauważa się nieprawidłowości w obrazie nerek, jest USG jamy brzusznej. Typowo jest ono wykonywane z innych przyczyn. Podstawowym badaniem, które pozwala na ocenę zaawansowania choroby, jest tomografia komputerowa z podaniem kontrastu. Badanie to pozwala nie tylko na określenie wielkości guza, ale również obecności przerzutów, np. w węzłach chłonnych lub wątrobie.

Czasami wykonuje się również arteriografię nerkową, która umożliwia ocenę unaczynienia guza. Wiedza ta jest bardzo przydatna do zaplanowania operacji – wiemy bowiem, jak przebiegają naczynia, co pozwala na uniknięcie powikłania, jakim jest krwotok śródoperacyjny. Jeżeli lekarz podejrzewa obecność przerzutów w nadnerczach, to najlepszym badaniem do potwierdzenia tego założenia jest rezonans magnetyczny. Z kolei jeśli spodziewamy się przerzutów w kośćcu, to badaniem obrazowym z wyboru jest scyntygrafia.

Jak rak nerki objawia się w badaniach laboratoryjnych (badaniach z krwi)? Możemy zaobserwować przede wszystkim:

• niedokrwistość (do 80% przypadków) – obserwujemy wówczas spadek stężenia hemoglobiny we krwi w badaniu morfologii krwi obwodowej;
• czasami obserwować można zwiększenie stężenia hemoglobiny i zwiększenie liczby krwinek czerwonych – takie cechy występują w przypadku produkowania przez komórki guza erytropoetyny – hormonu stymulującego produkcję hemoglobiny;
• hiperkalcemię – czyli zwiększenie stężenia wapnia, może to świadczyć na przykład o pojawieniu się przerzutów w obrębie kości, ale może wynikać również z zaburzeń elektrolitowych,
• w badaniu ogólnym moczu – obserwować możemy krwinkomocz lub krwiomocz. Krwinkomocz to obecność krwi w moczu, której nie możemy zauważyć gołym okiem, zaś krwiomocz widoczny jest gołym okiem.

Czy zawsze przed zabiegiem operacyjnym mamy pewność, że zmiana jest zmianą złośliwą? Nie zawsze. Jeżeli zmiana w badaniach obrazowych nie może zostać z pewnością zakwalifikowana do zmian łagodnych, to należy wykonać zabieg operacyjny. Dopiero po badaniu histopatologicznym wyciętego narządu lub guza okazuje się, czy na pewno był to rak.

Rak nerki – leczenie radykalne

Kiedy możemy zakwalifikować pacjenta do leczenia radykalnego raka nerki? Jest to możliwe w stadium od I do III. W tych stadiach zaawansowania rak nerki nie przekracza blaszki powięzi Geroty i nie ma jeszcze przerzutów do innych lokalizacji. Leczenie radykalne jest leczeniem chirurgicznym (operacyjnym). Można wykonać nefrektomię, czyli usunięcie całej nerki. Operację można zrobić sposobem tradycyjnym, poprzez otwarcie powłok brzusznych lub też sposobem znacznie mniej inwazyjnym, a więc poprzez laparoskopię (oczywiście jeżeli nie istnieją przeciwwskazania do tego rodzaju zabiegu). Podczas operacji usuwa się całą nerkę wraz z jej torebką tłuszczową, a także nadnercze i okoliczne węzły chłonne.

Należy mieć świadomość, że w pewnych przypadkach klinicznych można wykonać operację nerkooszczędzającą, która doszczętnie usuwa guza, ale jednocześnie pozwala na zachowanie narządu. Taka procedura jest możliwa, gdy spełnione są pewne warunki:

• guz jest mniejszy niż 4 cm;
• guz znajduje się w obrębie bieguna nerki bądź obwodowo;
• istnieje konieczność zachowania nerki (na przykład wtedy, kiedy pacjent ma tylko jedną nerkę).

Rak nerki – leczenie nieradykalne

Nie w każdym przypadku można przeprowadzić zabieg operacyjny, który doszczętnie usuwa guza. W tej sytuacji stosuje się leczenie poprawiające jakość i wydłużające życie pacjenta z rakiem nerki. Można zastosować chemioterapię z wykorzystaniem leków, takich jak np. inhibitory kinazy serynowo-treoninowej czy przeciwciała monoklonalne anty-VEGF. Leki te istotnie poprawiły rokowanie w zaawansowanej postaci raka nerki.

Co więcej, wykonuje się także embolizację tętnicy nerkowej, co pozwala na zmniejszenie masy guza i krążenia obocznego, a także na zahamowanie krwiomoczu. U chorych obciążonych wielochorobowo wykonuje się także ablację mikrofalową lub energią o częstotliwości radiowej (w tym przypadku guz nerki musi być mniejszy niż 3 cm).

Podsumowując, rak nerki to schorzenie onkologiczne, które niestety bardzo często wykrywane jest za późno, dlatego warto zwracać uwagę na niepokojące symptomy, takie jak krwiomocz czy ból w okolicy lędźwiowej. W przypadku wystąpienia takich objawów należy jak najszybciej udać się na wizytę do lekarza, na początku najlepiej do lekarza rodzinnego.

Rak nerki – rokowanie

Po zdiagnozowaniu RCC bardzo istotna jest ocena jego zaawansowania, co ściśle wiąże się z przeżywalnością. W celu oceny klinicznej stosuje się następujące klasyfikacje:

1. klasyfikacja TNM (tumor – guz, nodus – węzeł chłonny, metastases – przerzuty). „T” oznacza wielkość guza, „N” – przerzuty do węzłów chłonnych, a „M” – występowanie przerzutów odległych;
2. skala Fuhrmana związana z kształtem jądra i jąderka komórek nowotworowych. Jest do skala 4-stopniowa. Określa zróżnicowanie komórek guza. Im lepiej zróżnicowana komórka, czyli najbardziej zbliżona do prawidłowej pod względem metabolizmu i podziałów ( 1 w skali Fuhrmana), tym lepsze prognozy co do przeżywalności;
3. Objawy i ogólny stan chorego.

Rokowanie w RCC jest ściśle związane z zaawansowaniem klinicznym nowotworu. Wyróżniamy 4 stopnie zaawansowania, określone w oparciu o skalę TNM. W zależności od tego 5-letnie przeżycie waha się od 10 do nawet 90 %.

Rak nerki – video