Żylaki przełyku – przyczyny, objawy, stopnie, leczenie żylaków w przełyku

Jak powstają żylaki przełyku i jakie są przyczyny?

Żylaki przełyku powstają powstają na skutek poszerzenia naczyń obocznych, w tym także splotów żołądkowo-przełykowych położonych tuż pod warstwą nabłonka. Powodem jest występujące w marskości wątroby nadciśnienie w żyle wrotnej, gdy przepływ krwi żylnej z dolnych części ciała przez wątrobę jest zaburzony. W rzadszych przypadkach nadciśnienie wrotne może sprzyjać także rozwojowi żylaków żołądka.

Przyczyną żylaków przełyku najczęściej jest właśnie marskość wątroby. Na skutek uszkodzenia struktury narządu dochodzi do bliznowacenia regenerujących się zmian, a co za tym idzie, zaburzenia mikrokrążenia w jej obrębie, co wymusza powstanie krążenia obocznego. Do czynników ryzyka powstawania żylaków w przełyku zaliczają się także:

• nowotwory wywierające nacisk na żyłę wrotną,
• choroby trzustki,
• niewydolność serca,
• zakrzepica żyły wrotnej lub pępkowej,
• choroba Wilsona,
• hemochromatoza.

Częstość występowania żylaków w przewodzie pokarmowym u chorych z marskością wątroby to około 30 proc. Żylaki przełyku są groźne. Silne krwawienia mogą doprowadzić do śmierci pacjenta.

Jakie są objawy żylaków przełyku?

Objawy żylaków przełyku często nie występują, a sama choroba wykrywana jest przypadkowo. Duże żylaki mogą jednak wywoływać:

• problemy z przełykaniem,
• ból przy przełykaniu,
• krwawienie z przewodu pokarmowego.

Pierwszym objawem żylaków przełyku, skłaniającym do konsultacji lekarskiej, jest zazwyczaj krwawienie. Nie musi ono być obfite, często wyczuwalne jest jako posmak krwi w ustach, zwłaszcza gdy dojdzie do podrażnienia zmian podczas kaszlu czy kichania. Chorzy skarżą się także na wymioty z domieszką krwi, fusowate wymioty lub wymioty z krwawymi skrzepami. Niebezpiecznym stanem jest pęknięcie żylaka, które może doprowadzić do masywnego krwotoku z przełyku i silnego wymiotowania krwią. Ryzyko pęknięcia zmiany jest większe, kiedy żylaki przełyku są duże, a ciśnienie wrotne znacznie podwyższone. Żylaki przełyku u alkoholika pękają na skutek drażniącego działania alkoholu.

Dolegliwości, na które należy zwrócić szczególną uwagę, to objawy marskości wątroby:

• wodobrzusze,
• smoliste stolce,
• żółtaczka,
• osłabienie,
• przyspieszone bicie serca

Krwawiące żylaki przełyku mogą doprowadzić do zagrażającego życiu wstrząsu krwotocznego.

Żylaki przełyku – stopnie i diagnostyka

Aby rozpoznać żylaki przełyku w pierwszej kolejności wykonywane jest badanie endoskopowe (ezofagoskopia). Pozwala ono na uwidocznienie żylaków. Jest to metoda nie tylko diagnostyczna ale również lecznicza, co zostanie omówione później. W diagnostyce żylaków przełyku rzadziej wykonywanym badaniem, które czasem może pomóc w rozpoznaniu, jest zdjęcie rentgenowskie przełyku po połknięciu kontrastu.

Żylaki przełyku mają cztery stopnie zaawansowania:

• żylaki przełyku I stopnia – żylaki są wąskie, mają prosty przebieg;
• żylaki przełyku II stopnia – żylaki są poszerzone, mają kręty przebieg, ale zajmują mniej niż 1/3 obwodu przełyku;
• żylaki przełyku III stopnia – kręte i poszerzone żylaki zajmują więcej niż 1/3 obwodu przełyku;
• żylaki przełyku IV stopnia – żylaki tworzą kolumny, wypełniają światło przełyku.

W żylakach przełyku rokowanie w dużej mierze uzależnione jest od fazy choroby. Obfity krwotok w przypadku ich pęknięcia może doprowadzić do zgonu lub śpiączki wątrobowej.

Dlaczego krwawiące żylaki przełyku są groźne?

Najgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie z żylaków przełyku. Występuje ono u około 30 proc. chorych. Śmiertelność w przypadku krwawienia, mimo postępów w leczeniu, jest nadal bardzo duża i wynosi ponad 30 proc. Krwotok z żylaków przełyku to nie tylko niebezpieczeństwo wstrząsu i śmierci w wyniku utraty krwi (dzieje się tak w około 40 proc. zgonów wywołanych krwawieniem). W wyniku nagłego krwotoku pogłębia się często nieodwracalnie niewydolność wątroby (dochodzi do załamania się równowagi w ustroju). Bywa, że krwotok taki przyspiesza wskazania do przeszczepu wątroby.

Krwawienie z żylaków przełyku to najczęściej chlustające wymioty świeżą krwią. Może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie czynności serca, wstrząs. U chorych, którzy już raz przeszli epizod krwawienia, istnieje bardzo duże (około 70 proc.) prawdopodobieństwo powtórnego krwawienia.

Skleroterapia, opaskowanie, gumkowanie żylaków

Profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku ma bardzo istotne znaczenie. Każdy chory z rozpoznaną marskością wątroby powinien mieć wykonaną endoskopię, aby ocenić, czy nie ma bezobjawowych żylaków przełyku. Profilaktyka krwawienia z żylaków w przełyku polega na zmniejszeniu przepływu krwi w ich obrębie lub ich usunięciu.

Podstawowym sposobem leczenia krwawienia z żylaków przełyku jest leczenie endoskopowe. Dokładne ustalenie miejsca krwawienia jest często trudne szczególnie jeśli krwotok jest masywny. Najczęściej wykonuje się skleroterapię żylaków. Polega ona na podaniu środka obliterującego do żylaków i obok nich, co powoduje odczyn zapalny i zakrzepnięcie żylaka. Najczęściej zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Bardzo rzadko w przypadku nieprzytomnego lub niewspółpracującego chorego stosuje się znieczulenie ogólne. Skleroterapię wykonuje się w kilku etapach. Najpierw co 3–4 dni, potem rzadziej (co tydzień) aż do całkowitego zamknięcia żylaków. Powikłania po skleroterapii nie są częste. Mogą wystąpić ból zamostkowy, wysięk w jamie opłucnej, uczucie dyskomfortu. Przy wielokrotnym powtarzaniu zabiegu istnieje niebezpieczeństwo powstania owrzodzenia, zwężenia przełyku czy bardzo rzadko jego perforacji.

Oprócz skleroterapii w leczeniu żylaków przełyku stosuje się również endoskopowe zakładanie gumowych opasek na krwawiące żylaki. W tak podwiązanym żylaku dochodzi do zakrzepicy i zamknięcia jego światła.

Spośród metod endoskopowego leczenia żylaków przełyku najczęściej wykonuje się opaskowanie żylaków. Polega ono na zakładaniu na żylaki specjalnych opasek, które je zaciskają i uniemożliwiają napływ krwi do ich światła. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia krwawienia, ryzyko śmierci w przypadku krwawienia oraz ogólną śmiertelność u tych chorych.

W przeszłości częściej, dziś z racji rozwoju metod endoskopowych rzadziej, zatrzymanie krwotoku można było osiągnąć zakładając pacjentowi specjalny zgłębnik (Sengstakena-Blackmore’a lub Lintona). Zgłębnik wprowadza się przez nos do przełyku i żołądka. Ma on dwa balony (żołądkowy i przełykowy), które wypełnia się powietrzem a następnie utrzymuje w miejscu na przykład poprzez przymocowanie do niego ciężarków. Balon uciska żylaki i nie dopuszcza do napływu krwi – tamuje krwawienie. Metoda ta hamuje krwawienie, ale tylko doraźnie – często dochodzi do nawrotów, a długie utrzymywanie sondy może doprowadzić do powstania odleżyny przełyku.

Leczenie krwawienia z żylaków przełyku

Najlepsze efekty w zapobieganiu krwawienia ma łączenie zabiegów endoskopowych (często muszą być powtarzane) i farmakoterapii.

Lekami, które zmniejszają przepływ wrotny, są beta-adrenolityki. Badania wykazują, że zmniejszają one ryzyko krwawienia u dorosłych chorych z marskością wątroby, a także śmiertelność w przypadku wystąpienia krwawienia. Niestety nie u wszystkich chorych z racji przeciwwskazań i działań niepożądanych beta-adrenolityki mogą być stosowane. Należy pamiętać również, że leki te działają protekcyjnie, jeśli przyjmuje się je przewlekle. W przypadku odstawienia na przykład propranololu wykazano w badaniach większą śmiertelność w przypadku krwawienia u tych chorych niż u chorych, którzy nie leczyli się wcześniej farmakologicznie.

U chorych z krwotokiem z żylaków przełyku dochodzi do znacznej utraty krwi i, czasem, wstrząsu. Choremu przetacza się płyny, często składniki krwi. W takich przypadkach leczenie zabiegowe (endoskopowe) wdraża się po ustabilizowaniu stanu chorego. Oprócz postępowania przeciwwstrząsowego choremu podaje się leki obniżające ciśnienie krwi w układzie wrotnym (analogi wazopresyny, najczęściej terlipresynę lub analogi somatostytyny np. oktreotyd). Leki te zmniejszają ciśnienie wrotne poprzez ograniczenie napływu tętniczego.

W przypadku nieskuteczności tych metod lub jako leczenie paliatywne można zastosować TIPS, czyli przezżylne śródwątrobowe zespolenie systemowe. Zabieg polega na wytworzeniu połączenia między żyłą wrotną a inną żyłą, co pozwala na ominięcie przez krew przepływu krążeniem wrotnym i obniża ciśnienie w tym układzie, przez co również w krążeniu obocznym czyli w splocie żołądkowo-przełykowym. Zabieg wykonuje się wewnątrznaczyniowo poprzez nakłucie żyły szyjnej.

Chorzy z żylakami przełyku muszą unikać spożywania alkoholu, pamiętać o odpowiedniej diecie (produkty łatwe do przełknięcia) i częstych kontrolnych badaniach endoskopowych.

Żylaki przełyku – opinia eksperta