Przyczyną żylaków przełyku jest nadciśnienie wrotne powstające w przebiegu chorób wątroby, przede wszystkim marskości wątroby. Do objawów w zaawansowanym stopniu rozwoju żylaków należy ból przełyku i problemy z przełykaniem. Na skutek pęknięcia żylaka dochodzi do krwawienia z przewodu pokarmowego wywołującego obfite wymioty z krwią. Żylaki w przełyku są groźne, mogą prowadzić do śmierci, konieczne jest jak najszybsze wdrożenie leczenia.
Żylaki przełyku – przyczyny, objawy, stopnie, leczenie żylaków w przełyku
Spis treści
Jak powstają żylaki przełyku i jakie są przyczyny?
Żylaki przełyku powstają powstają na skutek poszerzenia naczyń obocznych, w tym także splotów żołądkowo-przełykowych położonych tuż pod warstwą nabłonka. Powodem jest występujące w marskości wątroby nadciśnienie w żyle wrotnej, gdy przepływ krwi żylnej z dolnych części ciała przez wątrobę jest zaburzony. W rzadszych przypadkach nadciśnienie wrotne może sprzyjać także rozwojowi żylaków żołądka.
Przyczyną żylaków przełyku najczęściej jest właśnie marskość wątroby. Na skutek uszkodzenia struktury narządu dochodzi do bliznowacenia regenerujących się zmian, a co za tym idzie, zaburzenia mikrokrążenia w jej obrębie, co wymusza powstanie krążenia obocznego. Do czynników ryzyka powstawania żylaków w przełyku zaliczają się także:
- nowotwory wywierające nacisk na żyłę wrotną,
- choroby trzustki,
- niewydolność serca,
- zakrzepica żyły wrotnej lub pępkowej,
- choroba Wilsona,
- hemochromatoza.
Częstość występowania żylaków w przewodzie pokarmowym u chorych z marskością wątroby to około 30 proc. Żylaki przełyku są groźne. Silne krwawienia mogą doprowadzić do śmierci pacjenta.
Jakie są objawy żylaków przełyku?
Objawy żylaków przełyku często nie występują, a sama choroba wykrywana jest przypadkowo. Duże żylaki mogą jednak wywoływać:
- problemy z przełykaniem,
- ból przy przełykaniu,
- krwawienie z przewodu pokarmowego.
Pierwszym objawem żylaków przełyku, skłaniającym do konsultacji lekarskiej, jest zazwyczaj krwawienie. Nie musi ono być obfite, często wyczuwalne jest jako posmak krwi w ustach, zwłaszcza gdy dojdzie do podrażnienia zmian podczas kaszlu czy kichania. Chorzy skarżą się także na wymioty z domieszką krwi, fusowate wymioty lub wymioty z krwawymi skrzepami. Niebezpiecznym stanem jest pęknięcie żylaka, które może doprowadzić do masywnego krwotoku z przełyku i silnego wymiotowania krwią. Ryzyko pęknięcia zmiany jest większe, kiedy żylaki przełyku są duże, a ciśnienie wrotne znacznie podwyższone. Żylaki przełyku u alkoholika pękają na skutek drażniącego działania alkoholu.
Dolegliwości, na które należy zwrócić szczególną uwagę, to objawy marskości wątroby:
- wodobrzusze,
- smoliste stolce,
- żółtaczka,
- osłabienie,
- przyspieszone bicie serca
Krwawiące żylaki przełyku mogą doprowadzić do zagrażającego życiu wstrząsu krwotocznego.
Żylaki przełyku – stopnie i diagnostyka
Aby rozpoznać żylaki przełyku w pierwszej kolejności wykonywane jest badanie endoskopowe (ezofagoskopia). Pozwala ono na uwidocznienie żylaków. Jest to metoda nie tylko diagnostyczna ale również lecznicza, co zostanie omówione później. W diagnostyce żylaków przełyku rzadziej wykonywanym badaniem, które czasem może pomóc w rozpoznaniu, jest zdjęcie rentgenowskie przełyku po połknięciu kontrastu.
Żylaki przełyku mają cztery stopnie zaawansowania:
- żylaki przełyku I stopnia – żylaki są wąskie, mają prosty przebieg;
- żylaki przełyku II stopnia – żylaki są poszerzone, mają kręty przebieg, ale zajmują mniej niż 1/3 obwodu przełyku;
- żylaki przełyku III stopnia – kręte i poszerzone żylaki zajmują więcej niż 1/3 obwodu przełyku;
- żylaki przełyku IV stopnia – żylaki tworzą kolumny, wypełniają światło przełyku.
W żylakach przełyku rokowanie w dużej mierze uzależnione jest od fazy choroby. Obfity krwotok w przypadku ich pęknięcia może doprowadzić do zgonu lub śpiączki wątrobowej.
Dlaczego krwawiące żylaki przełyku są groźne?
Najgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie z żylaków przełyku. Występuje ono u około 30 proc. chorych. Śmiertelność w przypadku krwawienia, mimo postępów w leczeniu, jest nadal bardzo duża i wynosi ponad 30 proc. Krwotok z żylaków przełyku to nie tylko niebezpieczeństwo wstrząsu i śmierci w wyniku utraty krwi (dzieje się tak w około 40 proc. zgonów wywołanych krwawieniem). W wyniku nagłego krwotoku pogłębia się często nieodwracalnie niewydolność wątroby (dochodzi do załamania się równowagi w ustroju). Bywa, że krwotok taki przyspiesza wskazania do przeszczepu wątroby.
Krwawienie z żylaków przełyku to najczęściej chlustające wymioty świeżą krwią. Może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie czynności serca, wstrząs. U chorych, którzy już raz przeszli epizod krwawienia, istnieje bardzo duże (około 70 proc.) prawdopodobieństwo powtórnego krwawienia.
Skleroterapia, opaskowanie, gumkowanie żylaków
Profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku ma bardzo istotne znaczenie. Każdy chory z rozpoznaną marskością wątroby powinien mieć wykonaną endoskopię, aby ocenić, czy nie ma bezobjawowych żylaków przełyku. Profilaktyka krwawienia z żylaków w przełyku polega na zmniejszeniu przepływu krwi w ich obrębie lub ich usunięciu.
Podstawowym sposobem leczenia krwawienia z żylaków przełyku jest leczenie endoskopowe. Dokładne ustalenie miejsca krwawienia jest często trudne szczególnie jeśli krwotok jest masywny. Najczęściej wykonuje się skleroterapię żylaków. Polega ona na podaniu środka obliterującego do żylaków i obok nich, co powoduje odczyn zapalny i zakrzepnięcie żylaka. Najczęściej zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Bardzo rzadko w przypadku nieprzytomnego lub niewspółpracującego chorego stosuje się znieczulenie ogólne. Skleroterapię wykonuje się w kilku etapach. Najpierw co 3–4 dni, potem rzadziej (co tydzień) aż do całkowitego zamknięcia żylaków. Powikłania po skleroterapii nie są częste. Mogą wystąpić ból zamostkowy, wysięk w jamie opłucnej, uczucie dyskomfortu. Przy wielokrotnym powtarzaniu zabiegu istnieje niebezpieczeństwo powstania owrzodzenia, zwężenia przełyku czy bardzo rzadko jego perforacji.
Oprócz skleroterapii w leczeniu żylaków przełyku stosuje się również endoskopowe zakładanie gumowych opasek na krwawiące żylaki. W tak podwiązanym żylaku dochodzi do zakrzepicy i zamknięcia jego światła.
Spośród metod endoskopowego leczenia żylaków przełyku najczęściej wykonuje się opaskowanie żylaków. Polega ono na zakładaniu na żylaki specjalnych opasek, które je zaciskają i uniemożliwiają napływ krwi do ich światła. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia krwawienia, ryzyko śmierci w przypadku krwawienia oraz ogólną śmiertelność u tych chorych.
W przeszłości częściej, dziś z racji rozwoju metod endoskopowych rzadziej, zatrzymanie krwotoku można było osiągnąć zakładając pacjentowi specjalny zgłębnik (Sengstakena-Blackmore’a lub Lintona). Zgłębnik wprowadza się przez nos do przełyku i żołądka. Ma on dwa balony (żołądkowy i przełykowy), które wypełnia się powietrzem a następnie utrzymuje w miejscu na przykład poprzez przymocowanie do niego ciężarków. Balon uciska żylaki i nie dopuszcza do napływu krwi – tamuje krwawienie. Metoda ta hamuje krwawienie, ale tylko doraźnie – często dochodzi do nawrotów, a długie utrzymywanie sondy może doprowadzić do powstania odleżyny przełyku.
Leczenie krwawienia z żylaków przełyku
Najlepsze efekty w zapobieganiu krwawienia ma łączenie zabiegów endoskopowych (często muszą być powtarzane) i farmakoterapii.
Lekami, które zmniejszają przepływ wrotny, są beta-adrenolityki. Badania wykazują, że zmniejszają one ryzyko krwawienia u dorosłych chorych z marskością wątroby, a także śmiertelność w przypadku wystąpienia krwawienia. Niestety nie u wszystkich chorych z racji przeciwwskazań i działań niepożądanych beta-adrenolityki mogą być stosowane. Należy pamiętać również, że leki te działają protekcyjnie, jeśli przyjmuje się je przewlekle. W przypadku odstawienia na przykład propranololu wykazano w badaniach większą śmiertelność w przypadku krwawienia u tych chorych niż u chorych, którzy nie leczyli się wcześniej farmakologicznie.
U chorych z krwotokiem z żylaków przełyku dochodzi do znacznej utraty krwi i, czasem, wstrząsu. Choremu przetacza się płyny, często składniki krwi. W takich przypadkach leczenie zabiegowe (endoskopowe) wdraża się po ustabilizowaniu stanu chorego. Oprócz postępowania przeciwwstrząsowego choremu podaje się leki obniżające ciśnienie krwi w układzie wrotnym (analogi wazopresyny, najczęściej terlipresynę lub analogi somatostytyny np. oktreotyd). Leki te zmniejszają ciśnienie wrotne poprzez ograniczenie napływu tętniczego.
W przypadku nieskuteczności tych metod lub jako leczenie paliatywne można zastosować TIPS, czyli przezżylne śródwątrobowe zespolenie systemowe. Zabieg polega na wytworzeniu połączenia między żyłą wrotną a inną żyłą, co pozwala na ominięcie przez krew przepływu krążeniem wrotnym i obniża ciśnienie w tym układzie, przez co również w krążeniu obocznym czyli w splocie żołądkowo-przełykowym. Zabieg wykonuje się wewnątrznaczyniowo poprzez nakłucie żyły szyjnej.
Chorzy z żylakami przełyku muszą unikać spożywania alkoholu, pamiętać o odpowiedniej diecie (produkty łatwe do przełknięcia) i częstych kontrolnych badaniach endoskopowych.
Żylaki przełyku – opinia eksperta
Zdaniem eksperta
Żylaki przełyku nie są chorobą samą w sobie, najczęściej stanowią manifestację niewydolności wątroby na tle marskości. Przyczyną marskości w Polsce jest najczęściej alkohol (marskość poalkoholowa). Marskość może występować także w przebiegu żółtaczki zakaźnej typy A, B lub C.
Niepokojące jest to, że najczęściej chory dowiaduje się o tym, że ma żylaki przełyku dopiero w czasie pierwszego krwotoku. Jest to najgroźniejsze powikłanie i objaw ich posiadania. Jest możliwość znalezienia ich w przebiegu gastrofiberoskopii wykonywanej z innej przyczyny.
Krwawienie z żylaków przełyku jest stanem bardzo niebezpiecznym – to stan zagrożenia życia. Pierwsze krwawienie z żylaków przełyku chory zazwyczaj dobrze toleruje, każde kolejne jednak zwiększa ryzyko śmierci.
Jeżeli chodzi o leczenie żylaków przełyku, leczeniem z wyboru jest obliteracja bądź też ich opaskowanie. Wykonuje się je podczas badania gastrofiberoskopowego, zakładając gumową opaskę na żylak, który przestaje krwawić i po pewnym czasie zanika.
Bibliografia
W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach. Dowiedz się więcej o tym, jak dbamy o jakość naszych treści.
- „Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego” Adam Dziki, Andrzej Dąbrowski, Grzegorz Wallner, wyd. 2018 r.
- „Wielka interna – gastroenterologia” pod red. Andrzeja Dąbrowskiego, wyd. 2019 r.
Opublikowano: 22.02.2018;
aktualizacja: 12.07.2023
Oceń:
4.5
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Natalia Wrzesińska
Lekarz
Absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest doktorantką w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i w trakcie specjalizacji z chirurgii ogólnej. W czasie studiów aktywnie udzielała się w pracach Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej WUM jako przewodnicząca oraz w kole naukowym przy Klinice Neurochirurgii WUM. Jest autorką publikacji i wystąpień na zjazdach krajowych i zagranicznych. Interesuje się głównie chirurgią ogólną i chirurgią naczyniową, a także neurochirurgią, chirurgią klatki piersiowej. Pracuje w Centralnym Szpitalu Klinicznym WUM. Obecnie doktorantka w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
532
Komentarze i opinie (0)