Zapalenie opłucnej – przyczyny, objawy leczenie

Czym jest opłucna i zapalenie opłucnej?

Opłucna jest cienką, dwublaszkową (dwuwarstwową) błoną, która z jednej strony wyściela wewnętrzną ścianę klatki piersiowej (blaszka ścienna), a z drugiej okrywa płuca (blaszka trzewna). Obydwie blaszki łączą się ze sobą w obrębie wnęki płuca, czyli miejscu wejścia naczyń i oskrzeli do miąższu narządu.

Między tak połączonymi ze sobą warstwami jest wytworzona szczelinowata przestrzeń zwana jamą opłucnej. Wypełnia ją niewielka ilość płynu, produkowanego głównie przez opłucną ścienną. Ocenia się go na około 0,1–0,2 ml/kg masy ciała. Jednak pojemność jamy opłucnej może znacznie wzrosnąć, gdy jest rozpychana poprzez narastającą ilość płynu bądź gazu, np. w przebiegu:

• zapalenia opłucnej,
• krwiaka opłucnej,
• odmy opłucnowej.

Znaczny wzrost objętości powoduje ucisk i przemieszczenie sąsiadujących tkanek i narządów.

W prawidłowych warunkach jama opłucnowa jest przestrzenią jałową, czyli nie zawiera żadnych drobnoustrojów. Jednak każde zwiększenie ilości płynu opłucnowego niesie ryzyko kolonizacji bakteryjnej. Dzieje się tak, ponieważ:

• płyn jest doskonałą pożywką dla bakterii, zawiera m.in. glukozę,
• aktywność leukocytów (komórek układu odpornościowego) w płynie opłucnowym jest upośledzona.

Z kolei zapalenie opłucnej to stan zapalny, czyli aktywacja odpowiedzi immunologicznej w wyniku zadziałania czynnika uszkadzającego – fizycznego, chemicznego bądź biologicznego (drobnoustroje).

1. Zapalenie opłucnej jest najczęściej procesem wynikającym z chorób toczących się w okolicznych tkankach – szczególnie zapalenia płuc, nowotworów lub zatorowości płucnej. Określa się je wówczas jako wtórne zapalenie opłucnej.
2. Pierwotne zapalenie opłucnej występuje stosunkowo rzadko. Najczęstszym objawem jest narastanie ilości płynu opłucnowego – mówimy wówczas o wysiękowym zapaleniu opłucnej.
3. Suche zapalenie opłucnej jest rzadkie, występuje zwykle jedynie na początkowym etapie stanu zapalnego.

Zobacz również: Gdzie boli trzustka?

Dlaczego ilość płynu w jamie opłucnej rośnie?

Pod wpływem bodźca drażniącego dochodzi do procesów aktywujących komórki układu immunologicznego. Wydzielane są substancje o działaniu bakteriobójczym i ograniczającym infekcje. Substancje podobne do hormonów (cytokiny prozapalne) powodują zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych. Dlatego ułatwione jest przesączanie się osocza krwi, wzrasta produkcja płynu opłucnowego. Wraz z przebiegiem zapalenia opłucnej charakter płynu zmienia się – im wcześniejszy etap zapalenia, tym lepsze rokowanie.

Płyn w jamie opłucnej może pojawić się w przebiegu licznych schorzeń, takich jak:

• zapalenie płuc,
• gruźlica,
• niewydolność serca,
• niewydolność wątroby,
• niewydolność nerek,
• choroba nowotworowa,
• zatorowość płucna,
• zaburzenia endokrynologiczne,
• zapalenie trzustki,
• inne choroby przewodu pokarmowego.

Zmiany charakteru płynu opłucnowego

W zapaleniu opłucnej początkowo dochodzi do zwiększenia ilości płynu. Ma on skład zbliżony do występującego w stanie prawidłowym, łatwo przemieszcza się, jest rzadki, elastyczny. Jeżeli nie zostanie wdrożone stosowne leczenie, infekcja postępuje. Dochodzi do dalszej aktywacji i napływu komórek układu immunologicznego – zwiększa się komórkowość płynu, a spada zawartość glukozy oraz obniża się poziom pH.

Zwiększona przepuszczalność naczyń sprzyja napływowi bakterii i powoduje dalsze narastanie ilości płynu. Staje się on coraz gęstszy, mętnieje, ponieważ zawiera fragmenty rozpadłych tkanek, bakterie i włóknik. W przebiegu zapalenia opłucnej gromadzą się fibroblasty, które stopniowo powodują wzrost ilości włóknika, zaś jama opłucnej powoli zaczyna wypełniać się tkanką łączną. Płyn zagęszcza się i jest coraz trudniejszy do pobrania. Tkanka łączna stopniowo otacza płuca niczym pancerz (cortex). Jest mało sprężysta i ogranicza prawidłowe rozprężanie miąższu płuca podczas oddychania.

Nieleczone zapalenie opłucnej z wysiękiem ostatecznie prowadzi do powstania ropniaka. Ropniak opłucnej jest dużym zagrożeniem, jego następstwem są zaburzenia sprężystości płuc – rozbudowana tkanka łączna uciska miąższ płuca. Dlatego najważniejsza jest szybka diagnoza i podjęcie skutecznego leczenia na jak najwcześniejszym etapie choroby.

Objawy zapalenia opłucnej

Obraz zapalenia opłucnej jest zróżnicowany – może przebiegać bezobjawowo lub bardzo gwałtownie, nawet z wstrząsem. Zwykle występują ogólnoustrojowe objawy infekcji, takie jak:

• uczucie rozbicia,
• uczucie zmęczenia,
• podwyższona temperatura ciała,
• dreszcze,
• poty.

Najbardziej charakterystycznymi objawami zapalenia opłucnej są kaszel oraz ból klatki piersiowej. Ból opłucnowy ustępuje, gdy chory przyjmuje pozycję leżącą na chorej stronie. Gdy jest znaczna ilość płynu w opłucnej bądź doszło do zrostów, pojawia się duszność, oddech jest spłycony, przyśpieszony. Gdy zapalenie opłucnej jest wtórne do innego procesu zapalnego, dodatkowo występują objawy choroby zasadniczej.

Podczas osłuchiwania pól płucnych płyn wypełniający jamę opłucnej powoduje stłumienie wypuku oraz ściszenie szmeru pęcherzykowego, a także osłabienie drżenia. Czasem słyszalne jest charakterystyczne zjawisko bronchofonii, czyli tzw. "koziego beku" powyżej poziomu wysięku. Chory może "zaciągać klatką piersiową" – po chorej stronie może być zmniejszona ruchomość. Pojawia się tarcie opłucnowe, może wystąpić miejscowe wzmożone ucieplenie ściany klatki piersiowej, obrzęk, bolesność przy dotyku (palpacji).

Jak rozpoznać zapalenie opłucnej?

Gdy chory odczuwa ból, duszność lub inne niepokojące objawy, powinien zgłosić się do lekarza. Jeśli w badaniu lekarz stwierdził niepokojące objawy (np. cechy płynu w jamie opłucnej), to zleca podstawowe badania krwi i zwykle RTG klatki piersiowej. Jeżeli badanie obrazowe wykaże płyn w jamie opłucnej, to należy wykonać diagnostyczne nakłucie jamy opłucnej, aby określić jego charakter, odróżnić zapalenie opłucnej od krwiaka bądź ropniaka.

Podejrzewając płyn w jamie opłucnej, lekarz zleca jedno z badań:

• badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej – badanie rutynowe, pozwala wykryć płyn w opłucnej (min. 100 ml), ale również ocenić otaczające tkanki, miąższ płuca;
• ultrasonografię (USG) – umożliwia ona wykrycie mniejszych ilości płynu niż RTG, z jej pomocą przeprowadza się nakłucie opłucnej, można ją przeprowadzić wielokrotnie (np. przy łóżku pacjenta) i jest ona bezpieczna;
• tomografię komputerowa (TK) – pozwala ona na dokładną ocenę układu płynu, nacieków zapalnych, miąższu płuca; wskazana jest przy podejrzeniu ropniaka opłucnej.

Diagnostyka płynu opłucnowego

Podczas diagnostycznej punkcji jamy opłucnej, po miejscowym znieczuleniu skóry pobiera się 20–50 ml płynu opłucnowego. Ocenie podlegają:

• zapach,
• kolor,
• zawartość glukozy,
• pH,
• leukocyty,
• aktywność LDH,
• liczba komórek.

Gdy płyn wykazuje charakter zapalny, bada się dodatkowo skład białych krwinek, wykonuje się barwienie Gram na bakterie tlenowe i beztlenowe oraz badanie cytologiczne w kierunku gruźlicy oraz grzybów.

Leczenie zapalenia opłucnej

Leczenie zapalenia opłucnej musi być prowadzone pod ścisłą kontrolą lekarza i różni się ono zależnie od zaawansowania zmian. W przypadku wtórnego zapalenia opłucnej szczególny nacisk kładzie się na leczenie choroby zasadniczej (choroby, która jest przyczyną zapalenia opłucnej).

Leczenie opiera się głównie na antybiotykoterapii ogólnoustrojowej. Większość leków wykazuje bardzo dobrą penetrację do płynu opłucnowego. Nie poleca się stosowania jedynie aminoglikozydów, ponieważ ulegają dezaktywacji w kwaśnym środowisku.

Gdy w płynie wykryte zostały bakterie, można włączyć leczenie celowane na podstawie laboratoryjnie oznaczonej wrażliwości bakterii na antybiotyk (antybiogram).

Przy dużej ilości płynu w jamach opłucnej sama antybiotykoterapia jest niewystarczająca, należy wykonać nakłucie opłucnej. Jednorazowe nakłucie jest skuteczne na początkowym etapie choroby. Gdy w płynie opłucnowym znajdują się bakterie, pH jest niższe niż 7,2, jest on mętny bądź otorbiony, wówczas stosuje się drenaż opłucnowy. W ściśle wyselekcjonowanych przypadkach konieczne bywa zastosowanie leków fibrynolitycznych doopłucnowo, głównie gdy jest wiele zbiorników zakażonego płynu. Gdy nie następuje poprawa mimo antybiotykoterapii i drenażu, należy rozważyć leczenie operacyjne.