POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) – przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc, to nieuleczalna i postępująca choroba, która charakteryzuje się obturacją. Obturacja to ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe związane z odpowiedzią zapalną ze strony dróg oddechowych na szkodliwe substancje. Częstość zachorowania na tę chorobę na świecie rośnie. W Stanach Zjednoczonych jest to już czwarta przyczyna zgonów.

POChP (ICD 10 to J44) obejmuje choroby płuc, takie jak:

• przewlekłe zapalenie oskrzeli (astmatyczne, rozedmowe, z niedrożnością dróg oddechowych),
• przewlekła obturacyjna astma,
• przewlekła obturacyjne zapalenie oskrzeli,
• przewlekłe obturacyjne zapalenie tchawicy i oskrzeli.

POChP powoduje problemy z nabieraniem, a przede wszystkim wydychaniem powietrza. Obturacja oskrzeli wywołuje duszności, a także uczucie ucisku w klatce piersiowej i świszczący oddech.

Przeczytaj również: Co może oznaczać uczucie ciężkości w klatce piersiowej?

Jakie są przyczyny POChP?

POChP wiąże się z nieprawidłową reakcją zapalną w obrębie dróg oddechowych na pyły i gazy. Przyczyną obturacyjnej choroby płuc o charakterze przewlekłym jest przede wszystkim długotrwałe narażenie układu oddechowego na działanie szkodliwych bodźców.

• Najczęściej (około 90 proc. przypadków) jest to dym tytoniowy. U palaczy papierosów znacznie wyższe jest ryzyko zachorowania (pierwszym objawem POChP jest kaszel po papierosach z dużą ilością odkrztuszanej plwociny). POChP u niepalących rozwija się rzadziej niż u palących fajkę i cygara. Również bierne palenie podwyższa ryzyko tej przewlekłej choroby płuc.
• POChP sprzyja narażenie (często zawodowe) na szkodliwe pyły i substancje chemiczne, które drażnią drogi oddechowe i wywołują stan zapalny. Nieodpowiednie spalanie biomasy w warunkach domowych odpowiada za występowanie choroby u kobiet w krajach rozwijających się.
• W POChP przyczyną może być genetycznie uwarunkowany niedobór alfa1-antytrysyny – białka chroniącego tkankę łączną przed niszczeniem. Gdy jest jej zbyt mało, rozwija się rozedma płuc.
• Do innych czynników ryzyka POChP zalicza się m.in. płeć męską, zaburzenia rozwoju płuc, zarówno w życiu płodowym, jak i we wczesnym dzieciństwie, częste infekcje bakteryjne i wirusowe w wieku dziecięcym. mogą one powodować także POChP u dzieci.
• Nie udowodniono jak dotąd zależności pomiędzy POChP a astmą lub niedożywieniem, jednak istnieją badania mogące potwierdzać te tezy.

Zobacz też: Fostex – aerozol do inhalacji

POChP – przebieg choroby płuc z obturacją

Przebieg POChP charakteryzuje zazwyczaj określona sekwencja dolegliwości. Pierwszym objawem jest często nadprodukcja śluzu i zaburzenie oczyszczania dróg oddechowych z tego śluzu przez nabłonek rzęskowy (wrażenie flegmy w gardle). Nie wszyscy chorzy jednak będą mieli objawy nadmiernej produkcji śluzu.

Następnie, wskutek zamknięcia małych oskrzeli i oskrzelików, ogranicza się przepływ powietrza w drogach oddechowych. Z tego powodu następuje rozdęcie płuc i rozedma płuc, czyli powiększenie się przestrzeni powietrznych obwodowo od oskrzelików i uszkodzenie ścian pęcherzyków płucnych, co prowadzi do upośledzenia wymiany gazowej, duszności i niewydolności oddechowej.

Kolejnym etapem choroby POChP są zmiany w ścianie naczyń i rozwój nadciśnienia płucnego, a następnie obciążenie serca – przerost prawej komory serca. W ostatnim stadium choroby występuje duża skłonność do infekcji, znacznie nasilone problemy z oddychaniem oraz konieczność częstych hospitalizacji.

POChP – objawy – jak rozpoznać schorzenie?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to choroba postępująca. Zmiany rozwijają się latami, zwłaszcza gdy chory cały czas pali. Objawy są różnie nasilone, w zależności od stadium schorzenia.

Głównymi objawami POChP są:

• przewlekłe odkrztuszanie plwociny, najbardziej uciążliwa jest flegma w gardle rano, po przebudzeniu, może występować plwocina z krwią,
• przewlekły, uporczywy kaszel – występujący okresowo lub codziennie, zwykle przez cały dzień,
• duszność przy wysiłku, z czasem w zaawansowanym stadium choroby także duszność w spoczynku, codziennie,
• uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• świszczący oddech.

Może pojawić się sinica (zasinienie skóry) spowodowana spadkiem wysycenia krwi tlenem. Może wystąpić również spadek masy ciała.

Chorych na POChP można podzielić na dwie grupy, ze względu na to, która komponenta choroby (rozedma płuc czy zapalenie oskrzeli) jest bardziej rozwinięta i jakie objawy dominują. Te grupy to tzw. pink puffer (czyli „różowy sapacz”) i blue bloater („siny nadymacz”).

Pink puffer to chory, u którego dominuje rozedma. Będzie on miał niedowagę, duszność i kaszel, ale nie będzie miał sinicy, a niewydolność oddechowa będzie u niego częściowa. Niestety, jest to okupione olbrzymim wysiłkiem związanym z wymianą gazową, często wyniszczeniem oraz stałym uczuciem duszności.

Z kolei u pacjenta należącego do grupy blue bloater, u którego przeważa zapalenie oskrzeli, mamy do czynienia z sinicą, otyłością i znaczną niewydolnością oddechową. Taki chory będzie miał niewielką duszność, jednak często objawy serca płucnego.

Choroba POChP – problemy z oddychaniem

Chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc mogą mieć świsty i furczenia oddechowe, czasem oddychają w charakterystyczny sposób – wydech przez „zasznurowane” usta. Pacjenci mają wydłużony wydech, a do oddychania używają dodatkowych mięśni oddechowych, co często widać – inne ustawienie klatki piersiowej, zaciąganie międzyżebrzy. W przypadku niewydolności serca występować będą obrzęki, szczególnie opuchlizna kostek.

Opisuje się również tzw. objaw rozpiętego kołnierzyka – zasinienie skóry w tej okolicy. Spada tolerancja wysiłku, z czasem duszność stale się utrzymuje, zwłaszcza u „różowych sapaczy”, co znacznie upośledza jakość życia.

Okresowo w przebiegu choroby mogą występować ostre pogorszenia objawów, czyli zaostrzenie choroby. Prowadzi to do zmiany leczenia. Postępowanie w przypadku zaostrzenia POChP zostało opisane w oddzielnym artykule.

Zmiany w płucach nie są całkowicie odwracalne, dlatego istotne jest wczesne rozpoczęcie leczenia, by zatrzymać rozwój choroby.

Rozpoznanie POChP – jakie badania płuc wykonać?

Badanie płuc powinna wykonać każda osoba, która zaobserwowała u siebie niepokojące objawy ze strony układu oddechowego w postaci krótkiego, płytkiego oddechu, trudności z nabraniem powietrza, zmęczeniem przy niewielkim wysiłku.

• Podstawowym badaniem pozwalającym na rozpoznanie i monitorowanie POChP jest spirometria. Powinna wykonać je każda osoba po 40. roku życia, która paliła papierosy. Polega ona na pomiarach przepływu powietrza, pojemności i objętości płuc w czasie różnych faz cyklu oddechowego.
• W RTG klatki piersiowej chorego na POChP zwiększona jest przejrzystość płuc, czasem widoczne pęcherze rozedmowe. Zwiększa się również wymiar przednio-tylny klatki piersiowej. Widać obniżenie i spłaszczenie kopuł przepony. Tomografia komputerowa może być pomocna w razie wątpliwości diagnostycznych, zwłaszcza w określaniu typu rozedmy.
• W gazometrii krwi tętniczej można wykryć niskie ciśnienie parcjalne tlenu i podwyższone dwutlenku węgla (cechy kwasicy oddechowej). U chorych na POChP, zwłaszcza niepalących oraz ich rodzin, warto wykonać badanie w kierunku niedoboru alfa1-antytrypsyny. W zaostrzeniu choroby, w celu monitorowania niewydolności oddechowej i leczenia tlenem bada się saturację krwi (procent utlenowania krwi). Również w przypadku podejrzenia zaostrzenia choroby można wykonać posiew plwociny.
• POChP może doprowadzać do zmian w układzie krążenia (rozwija się serce płucne), dlatego zawsze warto wykonać u takich pacjentów EKG oraz badanie echo serca. Można również ocenić wydolność wysiłkową pacjenta, stosując test 6-minutowego marszu, próby na bieżni ruchomej lub ergometrze.

Inne metody diagnostyki choroby obturacyjnej płuc

Istnieją opracowane kryteria, umożliwiające diagnostykę i określenie ciężkości choroby ze względu na odpowiednie parametry. Mierzy się stosunek FEV1 do FVC, czyli natężonej objętości wydechowej podczas pierwszej sekundy wydechu do natężonej pojemności życiowej po podaniu leku rozkurczowego (np. salbutamolu), czyli tzw. wskaźnik Tiffeneau. Jeśli stosunek wynosi mniej niż 0,7, wówczas można rozpoznać POChP. Z kolei na podstawie wartości parametru FEV1 określa się stopień ciężkości obturacji (ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych) oraz ryzyko zaostrzeń choroby. Jednak klasyfikacja na podstawie wyników spirometrii nie musi odzwierciedlać wiernie stanu pacjenta.

W celu oceny klinicznej stopnia ciężkości POChP stworzono specjalny kwestionariusz mMRC (zmodyfikowany kwestionariusz Medical Research Council), oceniający w pięciostopniowej skali (od 0 do 4) stopień nasilenia duszności. Innym narzędziem pozwalającym na ocenę stopnia zaawansowania choroby, a także skuteczności leczenia, jest test CAT (COPD Assessment Test). Ma on 8 pytań dotyczących objawów choroby i stopnia ich odczuwania przez pacjenta.

Chorobę różnicuje się przede wszystkim z astmą oskrzelową, ale również z innymi chorobami płuc i niewydolnością serca. Leczenie – zalecenia ogólne, opieka nad chorym. Ważną kwestią przy rozpoczynaniu leczenia POChP jest edukacja chorego i jego rodziny. Największe znaczenie ma uświadomienie chorego o czynnikach ryzyka i przyczynach choroby.

POChP – leki wziewne i doustne

Farmakologiczne leczenie POChP ma na celu minimalizację objawów, poprawę komfortu życia oraz zmniejszenie postępu choroby. Wybór leków zależy od nasilenia objawów, wyniku spirometrii i ryzyka zaostrzeń.

Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu objawowym są leki rozkurczające oskrzela. Wybór zależy w tym przypadku przede wszystkim od chorób współistniejących, zwłaszcza układu krążenia. Do wyboru są:

• beta2-mimetyki wziewne (krótko działające – fenoterol i salbutamol oraz długo działające, tzw. LABA – formoterol i salmeterol),
• wziewne leki przeciwcholinergiczne powodujące rozkurcz oskrzeli – tiotropium i bromek ipratropium, często łączone w jednym preparacie z beta2-mimetykiem
• teofilina (w postaci o przedłużonym działaniu).

Innymi lekami na POChP są glikokortykosteroidy wziewne, stosowane w celu zapobiegania zaostrzeniom choroby. Nie stosuje się w POChP przewlekle glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo. U chorych z niedoborem alfa1-antytrypsyny można stosować suplementację tego białka, jest to jednak leczenie bardzo drogie, w Polsce nie refundowane.

Pomocniczo w celu rozrzedzenia wydzieliny dróg oddechowych można okresowo zastosować leki mukolityczne. Nie stosuje się ich przewlekle. U chorych w zaawansowanych stadiach POChP stosuje się paliatywnie morfinę, dzięki której można opanować duszność.

Poza leczeniem farmakologicznym podstawowe znaczenie ma całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, również biernego palenia. Należy wyeliminować także inne czynniki ryzyka, jak zanieczyszczenie powietrza i czynniki zawodowe. W każdym stadium choroby zalecana jest aktywność fizyczna, oczywiście dostosowana do możliwości chorego. Istotne znaczenie ma prawidłowo prowadzona rehabilitacja oddechowa, zwłaszcza u chorych, u których pomimo leczenia utrzymuje się duszność.

Leczenie POChP – tlenem i operacja

POChP jest chorobą nieuleczalną i postępującą. Przeciętnie skraca przeżycie o 10–15 lat. Zaostrzenia choroby zwiększa ryzyko zgonu. Rokowanie może poprawić zaprzestanie palenia oraz odpowiednio prowadzona farmakoterapia, dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta i stosowanie się do zaleceń lekarskich.

• Przewlekła tlenoterapia w POChP zwykle jest konieczna u chorych w najcięższym, IV stadium choroby. Stosowanie tlenu przez 15 godzin dziennie zwiększa przeżywalność i zwalnia tempo narastania nadciśnienia płucnego. Używa się zwykle stacjonarnych kondensatorów, a tlen podawany powinien być przez maskę.
• W zaawansowanej rozedmie, gdy pęcherz rozedmowy zajmuje więcej niż 50 proc. objętości płuca i uciska na miąższ płucny, można wykonać operacyjne wycięcie takiego pęcherza rozedmowego (bullektomię).
• Istnieje również możliwość przeszczepu płuca u chorego na POChP, spełniającego kryteria włączenia na listę oczekujących. Może poprawić jakość życia, jednak nie stwierdza się zwiększonej przeżywalności u tych chorych.

POChP zwiększa ryzyko powikłań okołooperacyjnych związanych z samym znieczuleniem, ale również okresem po operacji. Ważne jest wczesne uruchomienie chorego po operacji. U leżących chorych łatwiej o takie powikłania, jak zapalenie płuc. Badanie spirometryczne powinno się wykonać bezwzględnie przed operacjami kardiochirurgicznymi i torakochirurgicznymi, a w cięższych przypadkach choroby również przed innymi operacjami.

W leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc istotna jest również odpowiednia dieta. Chorzy na POChP nie powinni mieć ani nadwagi (może nasilać objawy choroby), ani niedowagi (zmniejszony wskaźnik BMI jest u tych chorych czynnikiem ryzyka zgonu). Zaleca się szczepienia przeciwko grypie oraz pneumokokom, gdyż infekcje powodują zaostrzenie choroby.