Odma płucna – przyczyny, rodzaje, objawy, badania, leczenie, powikłania

Co to jest odma płucna?

Odma opłucnowa, inaczej płucna, płuc lub opłucnej (pneumothorax), powstaje na skutek nagromadzenia powietrza w jamie klatki piersiowej, a dokładniej – pomiędzy opłucną trzewną pokrywającą płuca a opłucną płucną (nazywaną także opłucną ścienną), wyściełającą od wewnątrz ściany klatki piersiowej. Zgromadzone w tym miejscu powietrze powoduje ucisk, pod wpływem którego płuco zapada się. Choroba ta może przebiegać bezobjawowo, jednak u większości chorych dochodzi do spłycenia oddechu i bólu w klatce piersiowej.

Odmę płuc częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej u osób pomiędzy 20. a 30. rokiem życia lub po 60. roku życia. Jeżeli schorzenie pojawia się nagle, dzieje się to na skutek pęknięcia wcześniej nagromadzonych pęcherzyków powietrza, które przedostają się do jamy opłucnej, bądź też z powodu urazów klatki piersiowej i chorób płuc.

Pęcherzyki powietrza nie dają żadnych objawów odmy opłucnej i są zazwyczaj obecne na długo przed tym, zanim pękną. Dlatego też niezwykle ciężko jest zapobiegać wystąpieniu schorzenia. Jeżeli problem ten pojawił się raz, konieczna jest stała opieka lekarza oraz unikanie dymu tytoniowego, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu choroby.

Odma to stan nagły, który zagraża życiu pacjenta. Leczenie należy wdrożyć niezwłocznie. Powietrze gromadzące się w klatce piersiowej prowadzi do nadciśnienia i ucisku na płuca. To może być przyczyną ostrej niewydolności oddechowej, która prowadzi do śmierci.

Czytaj również: Ból w klatce piersiowej po prawej stronie

Odma opłucnowa – jakie są rodzaje odmy?

Podczas oddychania powietrze trafia poprzez jamę nosową bądź ustną do tchawicy, która rozgałęzia się na oskrzele prawe i lewe. Stamtąd poprzez jeszcze mniejsze struktury – oskrzeliki – powietrze dostaje się do pęcherzyków płucnych i tym samym wypełnia płuca. Ze względu na położenie serca i głównych naczyń płuco lewe jest mniejszych rozmiarów, więc większa ilość powietrza trafia do płuca prawego. Z tego powodu płuco prawe częściej zostaje zajęte przez procesy chorobowe.

Jak już wcześniej wspomniano, płuca pokryte są opłucną, która wraz z opłucną trzewną tworzy jamę opłucnej. W warunkach fizjologicznych obie blaszki opłucnej oddziela włosowata szczelina, w której znajduje się niewielka ilość płynu. Odpowiada ona za prawidłowe ciśnienie umożliwiające maksymalne rozprężania płuc podczas procesu oddychania.

To właśnie w jamie opłucnej podczas nieprawidłowości może gromadzić się powietrze. Mówimy wtedy o odmie płuc. Oczywiście nie jest to jedyne możliwe położenie, gdyż patologiczne nagromadzenie gazów obserwowane jest również pod skórą w otrzewnej, a także wewnątrz czaszki.

Ze względu na czynnik wywołujący, lokalizację, mechanizm powstawania oraz rozmiar wyróżnia się różne typy odmy opłucnej.

Przeczytaj też: Jak pomóc osobie z raną postrzałową?

Podział ze względu na przyczynę odmy płucnej

Wyróżnia się takie typy, jak:

• odma płuc samoistna – powstaje na skutek pęknięcia zgromadzonych pęcherzyków powietrza; chociaż jej przyczyny mogą być różne i część nie została nadal poznana, to jej wystąpienie ściśle wiąże się z nałogiem palenia papierosów; podczas palenia dochodzi bowiem do powstawania ognisk rozedmowych w płucach;
• odma opłucnowa jatrogenna – jest powikłaniem po wykonanych zabiegach medycznych w obrębie klatki piersiowej, np. może być powikłaniem zabiegów kardiochirurgicznych bądź nieprawidłowo wykonanego wkłucia do żyły centralnej;
• odma opłucnowej pourazowa – może wystąpić w przypadku urazu klatki piersiowej, szczególnie gdy dochodzi do naruszenia powłok zewnętrznych (przykładem może być złamane żebro, którego koniec podczas wypadku przebija skórę czy przebite płuco);
• pourazowa odma podskórna – tu przyczyną gromadzenia sie pęcherzyków pod skórą są urazy tchawicy i krtani, barotrauma czy operacje w obrębie klatki piersiowej.

Odma – otwarta, zamknięta, wentylowana (zastawkowa)

Wyróżnia się takie typy, jak:

• odma opłucnowa otwarta – poprzez otwór w klatce piersiowej lub oskrzelu powietrze przedostaje się do jamy opłucnej i tą samą drogą może ją opuszczać; w przypadku odmy otwartej występuje zazwyczaj znaczne ograniczenie pojemności oddechowej, co w połączeniu z wahadłowymi ruchami śródpiersia (oddech paradoksalny) stanowi bezpośredni stan zagrożenia życia;
• odma płuc zamknięta – jednorazowo powietrze dostaje się do jamy opłucnej i jeśli jego ilość jest niewielka, może się samoistnie wchłonąć w ciągu kilku dni; powstaje na skutek urazów płuca i pękania pęcherzyków powietrza; jeżeli jej objętość jest duża i powoduje zapadanie miąższu płuca, dokonuje się punkcji w celu odessania zgromadzonego powietrza;
• odma opłucnej zastawkowa (inaczej wentylowa lub prężna) – szczególny przypadek odmy występującej m.in.po urazie lub postrzale; podczas każdego kolejnego wdechu dochodzi do zasysania powietrza do wewnątrz jamy opłucnej, które nie może zostać usunięte tą samą drogą; w ten sposób odma powiększa się, powodując coraz większe zapadanie się miąższu płuca; podczas udzielania pierwszej pomocy osobie poszkodowanej należy uszczelnić ranę, np. folią, aby zapobiec dopełnianiu się odmy.

Odma opłucnej – mała i duża

Wyróżnia się odmę opłucnową małą oraz dużą. W badaniu radiologicznym w przypadku odmy małych rozmiarów odległość między ścianą klatki piersiowej a opłucną nie przekracza 2 cm, zaś w przypadku odmy dużej mówimy o rozmiarach powyżej 2 cm.

W jamie opłucnej panuje ciśnienie niższe od atmosferycznego (podciśnienie), jednak podczas przerwania jej ciągłości następuje wyrównanie ciśnienia do panującego na zewnątrz. Płuco nie może się swobodnie rozprężać i tym samym jego miąższ ulega zapadnięciu. Prawidłowa wymiana gazowa jest wówczas niemożliwa, gdyż powietrze nie jest w ogóle pobierane do płuc lub zasysane jest w zbyt małej ilości.

Odma płucna – objawy

Odma opłucnowa niewielkich rozmiarów może pozostać niezauważona i bez konsekwencji po kilku dniach sama ulegnie wchłonięciu. Natomiast w przypadku obecności znacznej objętości powietrza w jamie opłucnej niezbędna jest interwencja lekarska. Objawy i ich nasilenie są ściśle skorelowane z objętością oraz szybkością dostawania się powietrza do jamy opłucnej. U zdecydowanej większości pacjentów występuje: narastające uczucie duszności (uczucie braku powietrza), ból w klatce piersiowej, nasilający się i nieustępujący, ciągły kaszel.

Uwagę muszą zwrócić takie objawy odmy płucnej, jak:

• sinica centralna (sinica skóry), która jest charakterystycznym objawem niewydolności oddechowej; charakteryzuje się zasinieniem powłok górnej części ciała, w szczególności twarzy i szyi,
• poszerzenie i uwypuklenie żył na szyi,
• przyśpieszenie akcji serca (szybsze tętno),
• spłycenie i zwiększenie częstotliwości oddechów, którym może towarzyszyć pojawienie się klatki beczkowatej – poszerzenia klatki u osób z dusznością.

W przypadkach, gdy dochodzi do niedotlenienia organizmu dużego stopnia, pojawiają się omdlenia. Pacjent jest blady.

Powyższe objawy odmy zazwyczaj są tak charakterystyczne i intensywnie nasilone, iż nie mogą pozostać niezauważalne nawet dla osób niezwiązanych w żaden sposób z naukami medycznymi. Jeśli stwierdzimy obecność któregoś bądź kliku z nich, powinniśmy niezwłocznie wezwać pogotowie.

Odma płuc – jakie badania wykonać?

Do zdiagnozowania odmy o bardzo wyraźnych objawach i dużej objętości wystarczający może okazać się aktualny stan pacjenta i wywiad lekarski. W mniej charakterystycznych przypadkach zastosowanie mają liczne procedury i badania medyczne, które potwierdzą lub wykluczą odmę opłucnową. Zalicza się do nich niżej opisane procedury.

• RTG klatki piersiowej – podstawowe badanie diagnostyczne w przypadku odmy. Pozwala na lokalizację powietrza w jamie opłucnej, a także określenie jego ilości. Jeżeli na obrazie ukaże się zapadnięte płuco, wtedy podejrzenie odmy zostaje potwierdzone.
• Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykonuje się także w przypadku odmy płucnej po wypadku i urazach klatki piersiowej. Najczęściej jest to seria zdjęć w odstępach kilkugodzinnych, ponieważ odma nie zawsze narasta od razu.
• Tomografia komputerowa – jest ona bardziej czuła niż klasyczne badanie RTG i pozwala na dostrzeżenie zmian u pacjentów urazowych, u których odma początkowo może być nierozpoznana.
• Ultrasonografia (USG) – jej stosowanie do diagnostyki odmy nie jest zbyt powszechne. Jednak ze względu na możliwość bardzo szybkiego wykonania tego badania stosuje się ją w przypadkach nagłych. Ultrasonografia ukazuje dobrze duże skupiska gazów.
• Gazometria i pulsoksymetria – te metody nie mogą być stosowane jako jedyne w diagnostyce odmy i mają raczej charakter pomocniczy. Pozwalają na ocenę pH krwi i jej wysycenia poszczególnymi gazami.
• Elektrokardiografia serca (EKG) – to także badanie pomocnicze. W przypadku dużej, szczególnie jednostronnej odmy opłucnej w zapisie EKG pojawią się widoczne zaburzenia przewodnictwa.

Jeśli w wyniku powyższych badań stwierdzi się powietrze w jamie opłucnowej, a także objawy niedotlenienia, niezbędne będzie wdrożenie leczenia indywidualnie dopasowanego do danego przypadku.

Odma opłucnowa – pierwsza pomoc

W stanach bezpośredniego zagrożenia życia, bez względu na rodzaj odmy, leczenie należy rozpocząć od podawania tlenu. W przypadku odmy prężnej powietrze, które dostało się do jamy opłucnej, zostaje zablokowane. Prowadzi to do gromadzenia się kolejnej porcji gazów podczas każdego wdechu, zwiększając ciśnienie w jamie i upośledzając rozprężanie narządu. W zaawansowanej, jednostronnej odmie prężnej dochodzi także do ucisku na zdrowe płuco i dużych naczyń żylnych. Może to powodować zmniejszenie rzutu serca, nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz niedobór tlenu we krwi, a nawet zatrzymanie krążenia. Stan ten wymaga szybkiego nakłucia opłucnej i odprowadzenia gazów. Niezwłocznie wprowadza się do jamy opłucnej kaniulę, a następnie na jej miejsce dren w celu szybkiej ewakuacji powietrza. Może się zdarzyć, że odma jest obustronna – wówczas drenaż jamy opłucnej rozpoczyna się po stronie większej odmy.

Odma płucna otwarta lub wentylowa wymaga pierwszej pomocy. Należy jak najszybciej zmienić ją w odmę zamkniętą. W tym celu stosuje się opatrunek Ashermana. Składa się on z kompresu pochłaniającego krew, folii samoprzylepnej oraz jednokierunkowego zaworu, który zapobiega dostawaniu się powietrza do jamy opłucnej i narastaniu odmy. Można samodzielnie wykonać podobny opatrunek, stosując jałowe gaziki, zaś całość uszczelnić przy pomocy folii i taśmy.

Odma płucna – leczenie

Głównymi celami leczenia odmy jest usunięcie powietrza z jamy opłucnej, upowietrznienie zapadniętego płuca i zapobieganie jej nawrotom. W zależności od typu i wielkości odmy, a także stopnia nasilenia objawów klinicznych, wdraża się określony rodzaj interwencji.

Dobór odpowiedniej metody terapii jest ściśle powiązany z jej rodzajem. W przypadku pierwszorazowej i niewielkiej odmy zaleca się odpoczynek w łóżku, przyjmowanie leków zmniejszających dolegliwości bólowe, tlenoterapię, a także ćwiczenia oddechowe. Jest to tak zwane leczenie wyczekujące, w którym nie stosujemy innych zabiegów niż wymienione powyżej.

Postępowanie w stanach niezagrażających życiu nieco różni się od stanów nagłych. Zamknięta, samoistna odma opłucnowa zazwyczaj wchłania się po kilku dniach bez interwencji lekarza. Pacjent zostaje poddany leczeniu zachowawczemu, polegającemu na ograniczeniu aktywności ruchowej, najlepiej pozostaniu w łóżku w ułożeniu na chorym boku i wprowadzeniu ćwiczeń oddechowych, które mają na celu pokonywanie oporu podczas wydechu. Dodatkowo bardzo korzystnym działaniem jest wprowadzenie tlenoterapii, dzięki której odma wchłania się czterokrotnie szybciej. Lekarz może rozważyć wypisanie pacjenta do domu, gdy nie stwierdzi powiększania się odmy w kontrolnym RTG. Może się jednak zdarzyć, zwłaszcza w przypadku dużej odmy, prowadzącej do spadnięcia ponad 25% powierzchni płuca, że należy ją odbarczyć. Zabieg ten polega na nakłuciu opłucnej igłą i aspiracji powietrza za pomocą strzykawki. W razie nieskuteczności stosuje się drenaż opłucnej. Jest to usunięcie powietrza z jamy opłucnej po wprowadzeniu do niej drenu i pozostawieniu do całkowitego rozprężenia płuca.

Pozostałe ze stosowanych opcji leczenia to: nakłucia z aspiracją powietrza, drenaż jamy opłucnowej, leczenie chirurgiczne.

Nakłucie opłucnej

Nakłucia z aspiracją powietrza stosowane są w przypadku podopłucnowego pęknięcia pęcherzyków powietrza. Metoda ta nie może zostać użyta, jeśli u chorych stwierdzono wysięk lub obecność krwiaka. Kolejnym przeciwwskazaniem jest odma narastająca, powodująca coraz większe uczucie duszności u pacjenta.

Zalegające powietrze w jamie opłucnej usuwa się poprzez nakłucie jamy igłą i jego odessanie. Nie można jednak robić tego w nieskończoność, gdyż istnieje możliwość pojawienia się zrostów w opłucnej. Sposób ten jest mniej inwazyjny i bolesny dla chorego niż pozostałe zabiegi stosowane w leczeniu odmy, jednak ma zastosowanie tylko w przypadkach pierwszorazowych. Jeśli nastąpi nawrót odmy płucnej, niezbędne będą pozostałe metody lecznicze.

Odma opłucnowa – drenaż

Drenaż jamy opłucnowej – podczas zabiegu wprowadza się do jamy opłucnowej dren z systemem zapewniającym prawidłowe utrzymanie ciśnienia. Pacjent musi być odpowiednio znieczulony przed zabiegiem, gdyż wprowadzony cewnik zostaje przyszyty do skóry klatki piersiowej, tak aby pozostawał w jednym miejscu. Założony wcześniej dren zostaje podłączony do systemu zbiorników wytwarzającego ujemne ciśnienie i w ten sposób powietrze zostaje stopniowo ewakuowane z jamy opłucnej.

Torakotomia w leczeniu odmy płucnej

Istnieje wiele sytuacji, w których powyższe zabiegi są nieskuteczne i należy zastosować leczenie operacyjne. Są to m.in. nawroty odmy, niecałkowite rozprężenie płuca pomimo drenażu trwającego dłużej niż 5 dni, praca w zawodzie ze zwiększonym ryzykiem odmy (nurek, pilot, marynarz, trębacz, zawodowy kierowca) czy mukowiscydoza.

W przypadku leczenia chirurgicznego wykonuje się torakotomię, czyli zabieg umożliwiający dostęp do narządów klatki piersiowej, w tym przypadku płuc i opłucnej. Podczas zabiegu dokonuje się obserwacji i oceny zmian patologicznych.

Celem torakotomii jest usunięcie zmienionego miąższu płuca oraz częściowe lub całkowite usunięcie opłucnej ściennej wraz z jej zrostami, tak aby nawroty odmy już więcej nie wystąpiły.

Odma opłucnej – operacja

Klasyczne leczenie operacyjne polega na rozcięciu klatki piersiowej w tylno-bocznej części (zabieg ten nazywamy torakotomią), a następnie wycięciu lub podwiązaniu pęcherzy rozedmowych w połączeniu z usunięciem jednej z blaszek opłucnej – ściennej. Wycięcie opłucnej ściennej doprowadza do trwałego zarośnięcia jamy opłucnej, przez co niemal całkowicie zabezpiecza przed nawrotem odmy. Odmianą klasycznej operacji jest mniejsze nacięcie w okolicy pachowej. Nie naraża to chorego na przecinanie dużych grup mięśniowych, zaoszczędza bólu i skraca czas pobytu w szpitalu. Bardzo nowoczesnym typem operacji, której rozkwit obserwuje się w ciągu ostatnich kilku lat, jest tzw. VATS – Video Associated Thoracoscopic Surgery. Na obrazie telewizyjnym uwidacznia się zmiany w miąższu płuc oraz opłucnej, po czym usuwa się je za pomocą specjalnych, miniaturowych narzędzi wprowadzonych do klatki piersiowej przez dwa małe nacięcia. Coraz więcej ośrodków dąży, aby ten typ operacji był tzw. „złotym standardem” w leczeniu odmy. Umożliwia on doskonałą wizualizację zmian przy niedużym urazie operacyjnym.

Nieco inaczej wygląda przebieg odmy otwartej. Przebicie ściany klatki piersiowej prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej, w związku z czym płuco zapada się i przestaje pełnić swoją funkcję, a pojemność oddechowa zostaje ograniczona. Ciągły ruch powietrza przez otwór w klatce piersiowej powoduje tzw. wahadłowe ruchy śródpiersia, które mogą prowadzić do odruchowego zatrzymania czynności serca. Pierwszym krokiem jest zazwyczaj opatrzenie rany jałowym kompresem uszczelnionym folią (tzw. opatrunek Ashermana). Blokuje on dostawanie się powietrza do jamy opłucnej, umożliwiając jednocześnie uchodzenie krwi i powietrza z jej wnętrza. W drugiej kolejności stosuje się drenaż opłucnej. Przy braku poprawy stosuje się opisane wyżej zabiegi operacyjne.

Życie z odmą płucną

Pacjenci, u których wystąpiła już raz odma opłucnowa, nie powinni narażać się na nadmierny wysiłek fizyczny, a także gwałtowne zmiany ciśnienia – nurkowanie, przebywanie na dużych wysokościach. Zaleca się także ograniczenie lotów samolotem.

Odma płucna – jakie są powikłania i czy można umrzeć?

Dość częste powikłania odmy opłucnowej to gromadzenie się płynu oraz zrosty, które predysponują do nawrotów. Skutki uboczne mogą dawać również zabiegi wykorzystywane w leczeniu schorzenia.

Najczęstsze powikłania obserwuje się w przypadku zabiegów inwazyjnych, głównie drenażu i operacji. W miejscu po usunięciu drenu, na szczęście rzadko, może wystąpić zakażenie z możliwością rozwoju ropniaka opłucnej oraz otoczenie płuca dużą ilością włóknika, co uniemożliwia ich rozprężanie. Zdarza się także, że występuje trwały przeciek powietrza w otworze powstałym po drenie. Wszystkie te powikłania mogą również pojawić się u pacjentów poddanych operacjom. U tych jednakże, w niewielkim procencie, pojawiają się także krwawienia do jamy opłucnej lub zespół Hornera – zwężenie szpary powiekowej, źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej. Wszystkie powikłania występują bardzo rzadko, należy mieć je na uwadze, jednakże konieczność wdrożenia działań leczniczych w przypadku odmy opłucnej jest zdecydowanie większa niż ryzyko wystąpienia powikłań.

Ponadto niekiedy może dojść do uszkodzenia płuca, które przestaje prawidłowo funkcjonować. Pojawienie się powikłań po odmie zależy również od jej rozmiarów.