Krwiak opłucnej – co to? Przyczyny, objawy, badania, powikłania, leczenie

Czym jest krwiak opłucnej?

Krwiak opłucnej to nagromadzenie krwi w jamie opłucnej. Jama opłucnej to przestrzeń potencjalna zawarta pomiędzy dwoma blaszkami opłucnej – trzewną, okrywającą płuca oraz ścienną, wyścielającą wewnętrzną ścianę klatki piersiowej. W warunkach fizjologicznych wypełnia ją znikoma ilość płynu opłucnowego, jednak gdy jama opłucnej jest rozpychana przez płyn wysiękowy, przesiękowy czy krew (w zapaleniu opłucnej, krwiaku opłucnej) bądź gaz (odma opłucnej), może znacznie zwiększyć swoją pojemność.

W płynie opłucnowym pobranym podczas diagnostycznego nakłucia jamy opłucnej hematokryt stanowi ≥ 50% hematokrytu krwi obwodowej. Hematokryt to stosunek objętości elementów morfotycznych – krwinek, głównie erytrocytów – do objętości pełnej krwi.

Samoistne powstanie krwiaka opłucnej należy do rzadkości. Główną przyczyną są urazy mechaniczne klatki piersiowej, jak np. rany cięte, kłute, miażdżone czy złamania żeber, w przebiegu których dochodzi do uszkodzenia naczyń i napływu krwi do jamy opłucnowej. Krwiak opłucnej może powstać również jako powikłanie po inwazyjnych zabiegach medycznych.

Czytaj również: Intubacja – na czym polega, kiedy się ją stosuje?

Objawy krwiaka opłucnej

Niewielki krwiak opłucnej może przebiegać bezobjawowo. Większe krwiaki wywołują:

• objawy ogólnoustrojowe – wynikające z utraty krwi i mniejszego wypełnienia łożyska naczyniowego, jak np. osłabienie, niedokrwistość, przyśpieszenie rytmu serca, obniżenie ciśnienia tętniczego;
• objawy urazu prowadzącego do uszkodzenia naczyń – ból, podbiegnięcie krwawe, krwawienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie okolicy rany, patologiczna ruchomość kości itp.;
• objawy płynu w jamie opłucnej – przyśpieszenie oddechu, duszność, ból; w badaniu przedmiotowym lekarz może zaobserwować ściszenie szmeru pęcherzykowego, stłumienie podczas opukiwania pól płucnych i osłabienie drżenia klatki piersiowej po stronie płynu; przy większej ilości płynu może wystąpić asymetria ruchów oddechowych klatki piersiowej („zaciąganie”).

Przeczytaj również: Dlaczego bolą żebra?

Jak rozpoznać krwiaka opłucnej?

Najczęściej pacjent po urazie zgłasza się z charakterystycznymi dolegliwościami. Lekarz przeprowadza badanie, zleca pobranie krwi, głównie na oznaczenie morfologii, wykładników stanu zapalnego (OB, CRP) oraz badanie obrazowe. Krwiak opłucnej – zarówno w badaniu lekarskim, jak i w badaniach obrazowych – jest rozpoznawany jako płyn. Dopiero diagnostyczne nakłucie jamy opłucnej pozwala na postawienie pełnego rozpoznania, umożliwia różnicowanie z krwisto podbarwionym płynem (np. w przebiegu nowotworów), płynem wysiękowym, ropniakiem.

Najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej. Przy bardzo dużej ilości płynu (około 1000 ml) może dojść do objawów uciskowych (niedodmy płuca) oraz przesunięcia śródpiersia na stronę zdrową.

Kolejnym badaniem jest ultrasonografia jam opłucnych (USG) – jej niewątpliwą zaletą jest bezpieczeństwo, możliwość wielokrotnego powtarzania oraz to, że pokazuje stosunkowo niewielkie ilości płynu opłucnowego, również otorbionego.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK) z kolei ma dużą wartość diagnostyczną, gdy podejrzewa się towarzyszące urazy płuc (np. stłuczenie płuca) i okolicznych tkanek, a także ropniaka opłucnej.

Czytaj również: Hemosyderoza płuc – przyczyny, objawy, badania, leczenie, rokowania

Leczenie krwiaka opłucnej

W leczeniu krwiaka opłucnej absolutnym priorytetem jest ewakuacja krwi przez jednorazowe nakłucie jamy opłucnej lub drenaż, a w razie nieskuteczności tych zabiegów – poprzez wideotorakoskopię lub torakotomię. Elementy morfotyczne krwi – krwinki – wydzielają szereg substancji, prowadzących w efekcie do zagęszczania i organizowania się płynu. Powstaje włóknik, zrosty, jama opłucnej wypełnia się nieelastyczną tkanką łączną, która otacza płuca niczym pancerz i ogranicza rozprężanie się płuc oraz zaburza ruchomość oddechową. Dlatego krew należy jak najszybciej usunąć.

Torakocenteza

Torakocenteza, czyli nakłucie (punkcja) jamy opłucnej – tę procedurę stosuje się przy diagnostycznym pobraniu płynu, ale również leczniczo w przypadku niewielkich, nienarastających krwiaków opłucnej. W razie nieskuteczności dokonuje się drenażu.

Drenaż jamy opłucnej

Drenaż jamy opłucnej polega na wprowadzeniu do jamy opłucnej drenu (zawsze po górnym brzegu żebra, aby nie uszkodzić naczyń i nerwów biegnących przy dolnej krawędzi). Dren podłącza się do układu ssącego. Najczęściej polecane miejsca, w zależności od wskazań, to V–VIII przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej bądź środkowej, rzadziej II/II przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej.

Celem drenażu ssącego jest zapewnienie stałego wypływu płynu z jamy opłucnej w jednym kierunku, tak by doszło do opróżnienia jamy opłucnej, rozprężenia płuca i przywrócenia prawidłowej wentylacji. Najlepiej, gdy stosuje się zestaw trójkomorowy z zabezpieczeniem przed wstecznym przepływem. Dren pozostaje do momentu, aż badanie RTG klatki piersiowej potwierdzi rozprężenie płuca i objętość drenowanego płynu jest mniejsza niż 200 ml na dobę.

Zabiegi operacyjne

W leczeniu krwiaka opłucnej stosuje się też zabiegi operacyjne – wideotorakoskopię lub torakotomię, w zależności od tego, jakim sprzętem i doświadczeniem dysponuje dany ośrodek. Wskazaniami do tych procedur są:

• utrzymujące się krwawienie – utratę krwi ocenia się na podstawie wyskalowanych zbiorników do drenażu; alarmująca jest np. sytuacja, gdy chory traci > 400 ml/godz. przez 2–3 godziny;
• podejrzenie zagrażających życiu urazów – tamponada serca, uszkodzenie dużych naczyń;
• zmiany martwicze lub inne rany klatki piersiowej i duże przecieki powietrza z oskrzeli.

Powikłania i rehabilitacja krwiaka opłucnej

Istotnym powikłaniem krwiaka opłucnej jest zakażenie bakteryjne i ropniak opłucnej , ponieważ każde nagromadzenie płynu w jamie opłucnej zwiększa ryzyko infekcji, a dodatkowo krwiak opłucnej często powstaje w efekcie urazu. Każda rana może być wrotami infekcji. Z kolei jeżeli na czas nie zostanie zastosowane odpowiednie leczenie – usunięcie krwistego płynu, może dojść do zwłóknienia opłucnej . Ciągnie to za sobą szereg następstw:

• zaburzenia oddychania;
• zalegania wydzieliny;
• niedodmę;
• rozwój niewydolności prawokomorowej serca.

W leczeniu krwiaka opłucnej kluczowy jest skuteczny drenaż jamy opłucnej, jednak aby chory wrócił do pełnego zdrowia, niezbędna jest dbałość o aseptykę (unikanie wszelkich źródeł zakażenia) oraz rehabilitacja oddechowa. Pacjent powinien rozpocząć ćwiczenia oddechowe wkrótce po założeniu drenażu (bądź od momentu, gdy pozwoli na to jego stan zdrowia) i kontynuować je regularnie również po usunięciu drenu. Dzięki temu wzmocni swoje mięśnie oddechowe, będzie przeciwdziałał zaleganiu wydzieliny, niedodmie i lepiej wentylował tkankę płucną, a wszystko to przyśpieszy proces zdrowienia. Ćwiczenia powinny być prowadzone po odpowiednim przeszkoleniu przez personel medyczny (najczęściej rehabilitanta). Polegają one głównie na pogłębionych oddechach, wykonywanych w różnych pozycjach ciała.

Czytaj również: Woda w płucach – jakie są przyczyny, jak się pozbyć, czy jest wyleczalna, jakie są rokowania?