Udar niedokrwienny mózgu – diagnostyka i leczenie

Diagnostyka udaru niedokrwiennego mózgu

Udar mózgu stanowi trzecią pod względem częstości przyczynę zgonów krajów rozwiniętych (po chorobach układu krążenia i nowotworach) i jest najczęstszym powodem hospitalizacji na oddziałach neurologicznych. Niedokrwienny udar mózgu (NUM) to potencjalnie śmiertelne schorzenie o nagłym początku, które powstaje na skutek zaburzeń ukrwienia mózgu.

U każdego chorego udar niedokrwienny może objawiać się czymś innym, u niektórych chorych zaczyna się on od zwykłego drżenia i niemożności poruszania dłonią, u innych pierwszym symptomem może być pojawienie się niezrozumiałej bełkotliwej mowy.

Dlatego też bardzo istotnym aspektem jest wczesne diagnozowanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia by uniknąć powikłań związanych z udarem mózgu.

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie:

• wywiadu lekarskiego,
• objawów klinicznych i badania neurologicznego,
• badań podstawowych krwi (wykluczają inne zaburzenia mogące dawać podobne objawy neurologiczne),
• badań neuroobrazowych, głównie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (w początkowej fazie może nie być żadnych zmian w obrazie TK).

Innym narzędziami diagnostycznymi stosowanymi w rozpoznawaniu udaru niedokrwiennego są:

• EKG i RTG klatki piersiowej,
• badania biochemiczne,
• pulsoksymetria,
• nakłucie lędźwiowe (w razie podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego przy prawidłowym TK),
• badanie USG duplex tętnic szyjnych i przezczaszkowe,
• USG serca przezklatkowe,
• angiografia (ewentualnie angio MR/TK).

Ważna jest również ocena stanu ogólnego pacjenta wg specjalnych mierników np. Skala Glasgow (skala GSC) czy Skala Udarowa (skala NIHSS).

Nie istnieje jedna metoda, która w pełni potrafi rozpoznać lub wykluczyć udar mózgu.

Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu

Proces leczniczy w udarze niedokrwiennym mózgu obejmuje dwie zasadnicze fazy:

• postępowanie w ostrym okresie udaru niedokrwiennego,
• postępowanie profilaktyczne w udarze niedokrwiennym.

Postępowanie w ostrym okresie udaru niedokrwiennego

Leczenie okresu ostrego choroby jest wielokierunkowe, składa się ono z postępowania ogólnego oraz leczenie farmakologicznego.

Postępowanie ogólnomedyczne w pierwszych dobach udaru obejmuje głównie ścisłe monitorowaniu stanu chorego:

• monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, pulsoksymetrii (pomiar wysycenia tlenem krwi),
• nie obniżanie ciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru (leki obniżające ciśnienie podaje się, gdy przekroczy ono 220/120 mm Hg),
• kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej – bilans płynów,
• ocena zaburzeń połykania, przy dysfagii – żywienie chorego przez zgłębnik żołądkowy,
• monitorowanie stanu neurologicznego – skale NIHSS, GCS,
• kontrola glikemii (czyli poziomu cukru we krwi, niekorzystny jest zarówno zbyt wysoki jak i zbyt niski poziom),
• przeciwdziałanie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego i zwalczanie obrzęku mózgu,
• profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (stosowanie pończoch elastycznych, wczesna rehabilitacja ruchowa lub heparyny),
• odpowiednie ułożenie chorego w łóżku.

Leczenie farmakologiczne polega głównie na terapii przyczynowej, mającej na celu usunąć najczęstsze powody wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu tj. zatory lub zakrzepy. Stosuje się obecnie:

• leki antyagregacyjne – które zapobiegają tworzeniu się zakrzepów, uniemożliwiają agregację płytek krwi; włącza się je bardzo wcześnie, w pierwszych 48 godzinach od wystąpienia objawów klinicznych. Najczęściej stosowany jest kwas acetylosalicylowy (aspiryna);
• leki trombolityczne – których zadaniem jest rozpuszczanie materiału zatorowego, zamykającego światło naczynia. Najskuteczniejsze działanie obserwuje się, gdy zostaną one podane do 3 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. W Polsce najchętniej stosowanym lekiem z tej grupy jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA);
• leki przeciwzakrzepowe – w ostrej fazie choroby mają one ograniczone zastosowania. Natomiast są one bardzo dobrymi lekami pomagającymi zapobiegać nawrotom schorzenia. Preparaty wykorzystywane w terapii udaru to heparyna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa.

Ostatni element postępowania ogólnego w ostrym stadium udaru niedokrwiennego stanowi rehabilitacja. Jest ona nieodzowną metodą terapii już od pierwszych dnia zachorowania. Im wcześniej zostaną podjęte działania usprawniające chorego w zakresie ruchowym jak i komunikowania się, tym następstwa choroby będą mniejsza, a szansa na odzyskanie lub poprawę sprawności będzie większa. Do najczęstszych metod wykorzystywanych w terapii poudarowej są: kinezyterapia, fizjoterapia, psychoterapia, ergoterapia (terapia zajęciowa), terapia zaburzeń typu afazja, rehabilitacja społeczna i zawodowa. Gdy istnieją przeciwwskazania do podjęcia działań usprawniających chorego należy ograniczyć się do zabiegów pielęgnacyjnych (właściwie ułożenie, zapobieganie odleżynom, zapobieganie przykurczom oraz zanikom mięśniowym) i gimnastyki oddechowej, oklepywania chorego.

W ostrym okresie udaru niektórzy pacjenci w stanie bardzo ciężkim wymagać mogą również leczenia neurochirurgicznego (zabiegi odbarczające). Operację wykonuje się głównie w przypadku:

• złośliwego zawału mózgu w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu,
• zawał móżdżku przebiegający z obrzękiem zagrażającym wodogłowiem i uciskiem na pień mózgu.

Czytaj również: Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Postępowanie profilaktyczne w udarze niedokrwiennym

Profilaktykę udarów niedokrwiennych można podzielić na dwa rodzaje:

• profilaktykę pierwotną – stosowaną w przypadku osób, mających czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu, ale bez przebycia udaru w przeszłości (jest to postępowanie zapobiegające wystąpieniu udaru mózgu w ogóle). W ramach profilaktyki pierwotnej stosuje się następujące zalecenia: redukcja podwyższonego ciśnienia tętniczego, zaprzestanie palenia papierosów, ograniczenie spożycia alkoholu, normalizacja parametrów gospodarki tłuszczowej (obniżenie poziomu cholesterolu i frakcji LDL, podwyższenie frakcji HDL), zwiększenie aktywności fizycznej, redukcja wagi ciała w przypadku osób otyłych, odstawienie leków zwiększających ryzyko incydentów zatorowo-zakrzepowych (np. doustnych środków antykoncepcyjnych czy preparatów hormonalnej terapii zastępczej), u chorych na chorobę wieńcową stosowanie statyn.
• profilaktykę wtórna – adresowana jest do osób, które przebyły już udar niedokrwienny bądź przemijający napad niedokrwienny (TIA). Opiera się ona na zastosowaniu farmakoterapii i/lub leczenia naczyniochirurgicznego. Lekami wykorzystywanymi w zapobieganiu udarom są kwas acetylosalicylowy (brany codziennie do końca życia), klopidogrel lub tiklopidyna (w razie nietolerancji kwasu acetylosalicylowego) czy dipirydamol. U pacjentów cierpiących dodatkowo na migotanie przedsionków lekami preferowanymi są doustne antykoagulanty (warfaryna lub acenokumarol). Leczenie chirurgiczne polega głównie na poszerzeniu światła tętnicy szyjnej wewnętrznej (tzw. endarterektomii) zwężonego przez blaszki miażdżycowe.

Powikłania i rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu

Samo przebycie udaru stanowi czynnik ryzyka powtórnego wystąpienia incydentu niedokrwienia mózgu, ryzyko nawrotu wynosi 10-12% w ciągu pierwszego roku (największe ryzyko w pierwszych miesiącach po udarze), w kolejnych latach ulega zmniejszeniu. Rokowanie zależy przede wszystkim od:

• czasu rozpoczęcia leczenia (najlepiej, jeśli zostało podjęte do 12 godzin od wystąpienia objawów),
• rozległości niedokrwienia mózgu,
• wielkości deficytu neurologicznego,
• stanu układów pozamózgowych.

W pierwszym miesiącu umiera ok. 15-30% chorych, z tych którzy przeżyli ok. 70% jest niepełnosprawna.

Udar niedokrwienny mózgu niesie za sobą liczne implikacje kliniczne oraz problemy, z którymi chory musi się zmagać zarówno w trakcie hospitalizacji jak i po opuszczeniu szpitala.

• Neurologiczne:
  • obrzęk mózgu i wgłobienie,
  • ukrwotocznienie ogniska zawałowego,
  • napady padaczkowe (drgawki),
  • zaburzenia psychiczne,
  • dysfagia.
• Sercowo-naczyniowe:
  • wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego,
  • zaburzenia rytmu serca,
  • niewydolność krążenia,
  • zawał mięśnia sercowego,
  • zakrzepowe zapalenie żył głębokich.
• Oddechowe:
  • zapalenie płuc,
  • zachłyśnięcie,
  • zator płucny.
• Żołądkowo-jelitowe:
  • zaburzenia połykania,
  • krwawienie z przewodu pokarmowego,
  • zator krezki,
  • niedrożność porażenna jelit.
• Czynności fizjologiczne:
  • infekcje dróg moczowych,
  • nietrzymanie moczu (i stolca),
  • zatrzymanie moczu,
  • zaparcia.
• Układowe:
  • gorączka,
  • hiperglikemia,
  • zaburzenia wodno-elektrolitowe.
• Skórne:
  • odleżyny,
  • infekcje.
• Inne:
  • upadki,
  • złamania,
  • bolesny bark.

Wypowiedź neurologa na temat udaru niedokrwiennego