Tętniak mózgu – przyczyny, rodzaje, objawy, badania, leczenie, rokowanie, powikłania

Tętniak w głowie – co to jest i jakie są przyczyny?

Tętniak (aneurysma, aneurysm) to wypełnione krwią, ograniczone poszerzenie światła naczynia tętniczego. Zmiany w obrębie naczyń mogą być nabyte lub wrodzone. Powstają na skutek działania sił wywieranych przez przepływającą krew na osłabione lub zmienione chorobowo miejsce w ścianie naczynia. Dysfunkcja nabłonka wyściełającego naczynie może wynikać np. z urazu albo toczącego się stanu zapalnego. Tętniaki mózgu to najczęstsza przyczyna samoistnych krwawień wewnątrzczaszkowych.

Większość tętniaków w głowie nie daje żadnych objawów. Są wówczas wykrywane przypadkowo, najczęściej w trakcie diagnostyki obrazowej – tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Często pierwszym objawem tętniaka jest dopiero groźne dla życia krwawienie podpajęczynówkowe.

Tętniak w mózgu może rozwinąć się w każdym wieku. Wykrywane są w około 30–60. roku życia, nieznacznie częściej u kobiet.

Jeżeli chodzi o tętniaka mózgu, najważniejszą przyczyną powstawania jest wada wrodzona. Wadą tą jest defekt budowy ściany naczynia, objawiający się brakiem lub osłabieniem błony mięśniowej lub błony sprężystej.

Na tak zmienione chorobowo naczynie krwionośne oddziałują siły związane z przepływem krwi i ciśnieniem, jakie wywiera ono na ścianki naczynia. Tworzą się w tym miejscu tętniaki o różnej wielkości.

Do czynników ryzyka rozwoju tętniaków zalicza się: miażdżycę – udowodniony czynnik osłabiający naczynie, wpływający na jego sprężystość i ograniczający przepływ, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i narkotyków.

Tętniaki – rodzaje

Tętniaki można dzielić ze względu na budowę morfologiczną (budowę komórkową i pochodzenie) wielkość powstałej zmiany w mózgu oraz miejsce powstawania.

Tętniak workowaty i wrzecionowaty

• tętniaki workowate – najczęstsze, zwykle zlokalizowane się wewnątrzczaszkowo, w ich budowie można wyróżnić szypułę (szyja tętniaka), łącząca się z naczyniem macierzystym a także dno tętniaka,
• tętniaki wrzecionowate – znacznie rzadsze, najczęściej powstają na przebiegu tętnicy podstawnej i szyjnej; rzadko powodują krwawienia, wykrywa się je przede wszystkich u ludzi starszych, a ich główną przyczyną jest miażdżyca.

Małe i duże tętniaki

Tętniaki dzieli się też ze względu na ich wielkość:

• drobne < 3 mm,
• małe do 10 mm,
• średnie 10–20 mm,
• duże > 20 mm,
• olbrzymie > 25 mm.

W tym miejscu należy wymienić również mikrotętniaka mózgu (tzw. tętniak prosowaty). Ten rodzaj zmiany powstaje np. w móżdżku czy w okolicach wzgórza mózgowego. Należy mieć na uwadze, że ich wielkość nie jest stała i mogą się znacznie powiększać.

Tętniak tętnicy szyjnej i nie tylko – gdzie powstają?

Główne miejsca występowania opisywanych zmian mózgowych to:

• tętnica łącząca przednia,
• tętnica szyjna wewnętrzna mózgu,
• aorta brzuszna (tętniak aorty brzusznej)
• tętnica środkowa mózgu.

Tętniaki powstają głównie w miejsca rozgałęzień naczyń, ponieważ to właśnie tam ściana jest słabsza, a przepływ krwi bardziej burzliwy. Znane są również tętniaki rozwarstwiające, jednak nie wykrywa się ich w mózgu zbyt często.

Tętniak mózgu – objawy

Objawy tętniaka mózgu przeważnie są niespecyficzne bądź nie wystepują w ogóle. Jeżeli zmiany są dużych rozmiarów i uciskają ważne struktury mózgowia, mogą pojawić się, w zależności od lokalizacji, silne bóle głowy, które mogą promieniować (towarzyszy im też niekiedy utrata przytomności), czy opadanie powieki (tzw. ptoza).

Pacjent może skarżyć się na zaburzenia widzenia (tu niewyraźne czy podwójne widzenie). Lekarz podczas badania może stwierdzić nierówne źrenice.

Mogą wystąpić też objawy tętniaka w głowie, takie jak drgawki, zaburzenia świadomości czy niedowłady połowicze. Te symptomy są związane najczęściej ze zmianą w tętnicy środkowej.

Jak rozpoznać pęknięcie tętniaka mózgu?

Jeśli oprócz wymienionych powyżej objawów pojawi się dodatkowo silny, ostry ból głowy, stan taki wymaga natychmiastowej konsultacji i szczegółowej diagnostyki. Czujność powinna być tym bardziej wzmożona, gdy w rodzinie zdarzały się przypadki wykrytego w badaniach tego typu zmiany lub pęknięcie tętniaka. Chodzi oczywiście o najbliższą rodzinę: rodziców, dzieci, rodzeństwo, dziadków.

Warto zauważyć, że zdiagnozowanie tętniaka nie oznacza, że na pewno dojdzie do jego pęknięcia i krwawienia. Ostateczne rokowanie w przypadku tętniaka mózgu oceni dopiero neurochirurg w oparciu o badania obrazowe.

Często pierwszym objawem tętniaka mózgu jest dopiero krwawienie podpajeczynówkowe. Na początku pojawia się nagły i bardzo silny ból głowy, niereagujący na żadne leki przeciwbólowe. Zwykle przebiega ze sztywnością karku, nudnościami i wymiotami. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Tętniak głowy – jakie badania wykonać?

Złotym standardem jest cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA), czyli obrazowanie naczyń z użyciem środka kontrastowego i promieni rentgenowskich. To badanie inwazyjne, polegające na podaniu do tętnicy udowej jodowego kontrastu; dzięki komputerowej obróbce i odjęciu tła uzyskuje się obraz samego naczynia, bez nakładanie struktur kostnych.

Inną metodą jest tzw. angio-KT – obrazowanie naczyń w tomografii komputerowej, trójwymiarowy obraz umożliwia precyzyjne pomiary stopnia zwężenia naczynia. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do obu badań jest uczulenie na środek kontrastowy i niewydolność nerek.

Tętniakom w głowie nie można całkowicie zapobiec, ale osoby z grup ryzyka, obciążone genetycznie, powinny mieć wykonywane badania obrazowe, by kontrolować rozwój tętniaków, co pomoże wdrożyć odpowiednią procedurę na tyle wczęśnie, że nie dojdzie do ich pęknięcia. Nieodłącznym sposobem profilaktyki jest też zdrowy tryb życia. Znaczenie ma tu przede wszystkim profilaktyka miażdżycy i nadciśnienia tętniczego zapobiega też wzrostowi i pękaniu tętniaka.

Tętniak mózgu – leczenie

Jeżeli chodzi o tętniaka mózgu, leczenie farmakologiczne i objawowe nie istnieje. Można jedynie spowolnić nieco jego wzrost. Tętniaki leczy się inwazyjnie, chirurgicznie przez dojście na zewnątrz naczynia lub na drodze embolizacji wewnątrznaczyniowej (dojście od wnętrza naczynia).

Leczenie tętniaków naczyń mózgowych różni się istotnie w zależności od sytuacji klinicznej. Tętniaki przebiegające bez krwawień, zdiagnozowane przypadkowo w czasie rutynowych badań radiologicznych, są zazwyczaj leczone w trybie planowym. Nie można niestety przewidzieć, kiedy tętniak pęknie i doprowadzi do krwawienia podpajęczynówkowego, więc dobór odpowiedniego momentu jest trudny. Pacjent zawsze ma prawo wyboru i pewien wpływ na zastosowane leczenie oraz moment jego podjęcia.

Z kolei wyłączenie tętniaka krwawiącego z krążenia, powinno być przeprowadzone jak najszybciej, aby zapobiec niebezpiecznym dla życia powikłaniom. W przypadku tętniaka mózgu, operacja obejmuje metody wyłączania tętniaka z krążenia, takie jak: clipping, wrapping, trapping.

Klipsowanie

Klipsowanie (clipping) polega na wycięciu tętniaka i założenie w jego miejsce klipsa. Zapobiega to krwotokowi i rzadko dochodzi do powikłań w postaci zsunięcia się klipsa. Klipsy wykonywane są przeważnie z tytanu, nie są więc przeciwwskazaniem do ewentualnych badań rezonansu magnetycznego w przyszłości.

Wrapping

Wrapping, czyli owinięcie tętniaka np. tkanką mięśniową, wykonuje się w sytuacji, kiedy lokalizacja tętniaka nie pozwala na założenie klipsa. Wrapping tętniaka wzmacnia jego ściany, ale nadal niestety nie zabezpiecza do końca przed pęknięciem.

Trapping

Trapping (wyłączenie tętniaka z obiegu) to kolejna technika, stosowana w przypadku tętniaków olbrzymich. Polega za wytworzeniu nowych połączeń naczyniowych i obustronnym zaklipsowaniu, odcięciu tętniaka z krążenia.

Embolizacja tętniaka

Drugim sposobem leczenia są metody endowaskularne, które zaczęto wykonywać pod koniec lat sześćdziesiątych XX wieku. W odróżnieniu od klasycznych metod neurochirurgii, leczenie przez dostęp wewnątrznaczyniowy przeprowadzane jest w pracowni angiograficznej. Techniki te wykonuje się z dostępu udowego, przez tętnicę udową wprowadzając prowadnik, kierowany do wnętrza tętniaka. Jest on wypełniany materiałem embolizacyjnym w postaci platynowych sprężynek (tzw. coils). Zapobiega to wpływaniu krwi do jego wnętrza i wyłącza tętnika z krążenia.

Technika leczenia tego rodzaju nazywa się embolizacją tętniaka mózgu. Drugim sposobem leczenia endowaskularnego jest tzw. przebudowa przy użyciu balonu (baloon remodelling). Wykonuje się ją, gdy szypuła tętnika jest szeroka, a materiał embolizacyjny w postaci sprężynek mógłby wypaść wprost do krwiobiegu. Polega na wprowadzeniu dodatkowego cewnika z balonem, który podczas wprowadzania spirali jest nadmuchiwany i wypełnia szyję tętniaka, chroniąc przed wypadnięciem sprężynek. Obecne badania dowodzą, że jest to metoda bezpieczniejsza i lepiej rokująca od operacji neurochirurgicznej.

Czytaj również: Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Tętniak mózgu – rokowanie i powikłania

Do powikłań krwotoku podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka należy wtórne krwawienie, udar mózgu. Może pojawić się zarówno niedokrwienny, jak i krwotoczny, a także padaczka pourazowa.

Choć objawy wtórnego krwawienia są podobne, to w przypadku tętniaka mózgu i jego pęknięcia, rokowanie jest znacznie poważniejsze, a ryzyko zgonu większe niż w sytuacji pierwotnego krwotoku. Jeśli chodzi o udar mózgu, to zwykle występuje on kilka lub kilkanaście dni po krwawieniu podpajęczynówkowym, natomiast padaczka może pojawić się w każdym momencie. Wśród innych powikłań pękniętego tętniaka mózgu należy wymienić: napady padaczkowe, niedowłady, afazję (utratę zdolności mówienia) czy wodogłowie. Najpoważniejszą konsekwencją jest zgon pacjenta.

Jeśli chodzi o powikłania pozaczaszkowe, to może wystąpić: obrzęk płuc, zawał serca, zaburzenia rytmu, oraz tzw. wrzody Cushinga. Są to wrzody żołądka wywołane ciężką patologią ośrodkowego układu nerwowego.

Tętniak mózgu – wypowiedź neurologa