Wysiłkowe nietrzymanie moczu – stopnie, leczenie i ćwiczenia w NTM

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (NTM) – co to jest?

Wystąpienie mikcji (oddawania moczu) wiąże się ze zsynchronizowanym działaniem mięśni i występuje odruchowo w odpowiedzi na rozciąganie ściany pęcherza. Prawidłowa mikcja zależy od sprawności mięśnia wypieracza oraz stanu dróg wyprowadzających mocz.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM, involuntary urination) występuje, gdy związanemu z kaszlem, gwałtownym śmiechem lub wysiłkiem fizycznym wzrostowi ciśnienia w jamie brzusznej towarzyszy mimowolne wyciekanie moczu.

Popuszczanie moczu spowodowane jest nadmierną ruchomością szyi pęcherza oraz niewydolnością mechanizmu zwieraczowego. Typowe w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu jest bezwiedne oddawanie niewielkich jego objętości bez uczucia parcia, przy czym nie obserwuje się zwiększenia częstości mikcji w ciągu dnia oraz w nocy. Istotny wpływ na wypływanie moczu przy wzroście ciśnienia śródbrzusznego i wystąpienie tej postaci nietrzymania moczu mają zaburzenia statyki narządów płciowych.

Zobacz też: Inkontynencja – czym jest i jak ją leczyć?

Wysiłkowe nietrzymanie moczu – przyczyny

Do czynników ryzyka zalicza się:

• ciążę i porody drogami natury (szczególnie liczne i dużych płodów) – u około 30 proc. kobiet w pierwszych 3 miesiącach po porodzie występuje nietrzymanie moczu;
• przebyte zabiegi ginekologiczne;
• otyłość;
• starszy wiek; szczególnie okres po menopauzie, który związany jest z niedoborem estrogenów;
• przewlekłe zaparcia;
• choroby przewlekłe przebiegające z kaszlem (przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność krążenia), inne choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca czy stan po udarze;
• przyjmowanie niektórych leków (diuretyków, leków przeciwlękowych i hipotensyjnych);
• ciężką pracę fizyczną.

Wysiłkowe nietrzymania moczu – klasyfikacja

Wysiłkowe nietrzymanie moczu dzieli się według zaawansowania objawów na 3 stopnie:

I stopień – nietrzymanie moczu występuje tylko w pozycji stojącej, podczas znacznego i gwałtownego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (kaszel, kichanie, śmiech).

II stopień – nietrzymanie moczu występuje stale w następstwie wysiłku fizycznego związanego z napięciem mięśni brzucha (podczas skakania, chodzenia po schodach z obciążeniem, przy gwałtownej zmianie pozycji).

III stopień – nietrzymanie moczu występuje podczas leżenia nawet przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego (zmiana pozycji w łóżku).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet – badania

Kłopoty z kontrolowaniem oddawania moczu u kobiet mogą pojawić się w wieku rozrodczym, lecz częstość ich występowania wzrasta w okresie pomenopauzalnym, co związane jest z hipoestrogenizmem.

Zakres badań w diagnostyce nietrzymania moczu zależy od charakteru i stopnia dolegliwości. Bardzo ważne jest zebranie wywiadu uzupełnionego różnego rodzaju kwestionariuszami pomagającymi ustalić rozpoznanie oraz różnicować wysiłkowe nietrzymanie moczu od naglącego nietrzymania moczu.

Badanie ginekologiczne pozwala ocenić: stan przepony moczowo-płciowej, statykę narządów miednicy małej oraz stan hormonalny (hipoestrogenizm).

Przydatnym elementem jest prowadzenie dzienniczka mikcji, który powinien uwzględnić:

• diurezę dobową (powinna wynosić 1100–1800 ml na dobę);
• liczbę mikcji (w ciągu dnia nie powinna przekraczać 7, a w nocy – 2); liczba mikcji u kobiet młodych jest inna niż u kobiet w okresie późnej menopauzy;
• średnią objętość moczu (powinna wynosić około 200–300 ml).

Jak rozpoznać wysiłkowe nietrzymanie moczu?

Kolejnym etapem diagnostycznym jest wykonanie różnych testów. Priorytetem jest wykonanie badania urodynamicznego i posiewu na wykrywanie popuszczania moczu.

Są to następujące badania i testy:

• test podpaskowy – najczęściej stosowany jest jednogodzinny test podpaskowy;
• próba Bonneya – jest powszechnie stosowana w rozpoznawaniu wysiłkowego nietrzymania moczu, a także pomocna w prognozowaniu wyników leczenia operacyjnego;
• test patyczkowy – pozwala ocenić ruchomości szyjki oraz cewki pęcherza;
• badanie urodynamiczne – obecnie uważane jest za najlepszy test oceniający czynność dolnych dróg moczowych; nie wszystkie pacjentki wymagają badania urodynamicznego;
• badanie ultrasonograficzne – jest badaniem pomocniczym pozwalającym wykryć zmiany w obrębie narządów płciowych niedostępne w badaniu ginekologicznym, jak również patologie w obrębie dróg moczowych (wodonercze, mocz zalegający po mikcji);
• rezonans magnetyczny – umożliwia kompleksową ocenę struktur miednicy mniejszej odpowiedzialnych za statykę układu moczowego i płciowego;

Badania dodatkowe powinny obejmować analizę moczu, a w uzasadnionych przypadkach posiew moczu i określenie oporności na antybiotyki, ponieważ nietrzymaniu moczu często towarzyszy zakażenie układu moczowego.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu – jak zapobiegać?

Profilaktykę nietrzymania moczu należy rozpocząć jak najwcześniej (u kobiet młodych), eliminując istotne czynniki ryzyka. Działania te powinny polegać na: prowadzeniu zdrowego trybu życiu, regularnym wykonywaniu ćwiczeń na mięśnie dna miednicy, zapobieganiu otyłości i zwalczaniu zaparć. Zmniejszenie nasilenia nietrzymania moczu można uzyskać także przez ograniczenie nadmiernego wysiłku fizycznego.

Istotnym elementem profilaktyki nietrzymania moczu jest: prawidłowe prowadzenie porodu, właściwe postępowanie przy porodach przedłużających się i ukończonych zabiegiem kleszczowym lub przy użyciu próżnociągu. Urazy tkanek krocza i mięśni dna miednicy podczas tych zabiegów są znacznie większe niż w czasie porodu fizjologicznego. W późniejszym okresie życia kobiety duże znaczenie ma wczesne rozpoznanie zaburzeń statyki narządów płciowych, ich leczenie rehabilitacyjne i zabiegowe, a także leczenie zakażeń układu moczowego.

Jak ćwiczyć?

Leczenie nietrzymania moczu, w przypadku wszystkich jego postaci, powinno rozpocząć się od zmiany stylu życia. Kolejnym krokiem jest fizykoterapia mięśni przepony moczowo-płciowej (popularne ćwiczenia mięśni Kegla – stosowane w profilaktyce, jak i leczeniu). Ćwiczenia polegają na świadomym, wielokrotnie powtarzanym, rozluźnianiu i napinaniu mięśnia dźwigacza odbytu. Powinno się je powtarzać do 100 razy dziennie, co najmniej, przez 3 miesiące. Część pań wykorzystuje specjalne stożki i kule dopochwowe.

Dobrym uzupełnieniem tej metody są ćwiczenia typu biofeedback i zabiegi elektrostymulacji. Panie powinny wykonywać także trening pęcherza. Polega na wykształceniu przyzwyczajeń i odruchów, które umożliwiają kontrolowane oddawanie moczu (o wyznaczonych godzinach) z wydłużeniem odstępów między mikcjami. Prowadzi to do wykształcenia zdolności hamowania skurczu mięśnia wypieracza.

U kobiet po menopauzie problem z nietrzymaniem moczu może całkowicie ustąpić lub znacznie się zmniejszyć po zastosowaniu leczenia hormonalnego (HTZ).

Operacja na wysiłkowe nietrzymanie moczu

Do zabiegowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu zmusza brak poprawy stanu pacjentki po zastosowaniu kinezyterapii i farmakoterapii.

W Leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu stosuje się różne techniki. Wykonywanie są zarówno w prywatnych klinikach, jak i w publicznych szpitalach na NFZ.

Jedną z nich jest zabieg w którym wykorzystuje się toksynę botulinową (popularny Botox). Toksyna wstrzykiwania jest do ścian pęcherza podczas zabiegu cystoskopii. Mięśnie pęcherza rozluźniają się, a tym, samym zwiększa się zdolność pęcherza moczowego do gromadzenia większej ilości moczu. Zabieg przynosi efekty na około rok.

Jedną z najczęściej stosowanych metod jest operacja z wykorzystaniem taśm (TVT, TVT-O, TOT). Taśmę zakłada się w trakcie oszczędzającej operacji (bez otwarcia powłok brzusznych). Taśma podpiera cewkę moczową podczas wysiłku, kaszlu, kichania. Efekty po zabiegu są bardzo dobre. Poprawę obserwuje się o ponad 80 proc. kobiet, zarówno w postaci całkowitego ustąpienia objawów, jaki i zmniejszenia ich nasilenia.