Rak prącia – objawy, rokowania, leczenie i przerzuty

Rak prącia – przyczyny

Rak prącia występuje bardzo rzadko w kulturach, w których praktykowane jest wykonywanie obrzezania (usunięcia napletka) u noworodków. Wykonanie tego zabiegu u dorosłych nie chroni jednak przed rakiem prącia. W związku z tym uważa się, że w procesie nowotworzenia pewną rolę odgrywa gromadzenie się mastki pod napletkiem. Mastka jest to biaława wydzielina, która powstaje pod napletkiem prącia głównie ze złuszczających się komórek nabłonka. Zalegająca mastka staje się pożywką dla bakterii, prowadzi do zakażeń tej okolicy, działa drażniąco na żołądź prącia.

Dlatego należy zachować higienę tej okolicy i nie doprowadzać do jej zalegania pod napletkiem i w okolicy rowka zażołędnego. Do czynników ryzyka rozwoju raka prącia poza niedostateczną higieną należą:

• stulejka (zwężenie napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie w okolicę rowka zażołędnego),
• występowanie zmian przednowotworowych,
• stosowanie fototerapii (naświetlania światłem UVA),
• palenie papierosów.

Jedną przyczyn raka prącia jest zakażenie wirusem HPV (Human Papilloma Virus – wirus brodawczaka ludzkiego; typ 16 i 18). Wirus ten wywołuje stany zapalne żołędzi prącia, które mogą prowadzić do zmian nowotworowych. Warto wspomnieć, że ten sam wirus jest jedną z przyczyn raka odbytu. Opisany czynnik wirusowy jest szczególnie ważny dla osób uprawiających seks analny.

Zobacz też: Guzek w odbycie – co może oznaczać?

Raka prącia – zmiany przednowotworowe

Wśród zmian przedrakowych, które przyczyniają się do rozwoju raka prącia wyróżnia się zmiany o wysokim ryzyku rozwoju raka, określane inaczej jako rak przedinwazyjny śródnabłonkowy:

• rogowacenie czerwone Queyrata (erytroplazja Queyrata) – czerwone plamy najczęściej w okolicy żołędzi prącia, z ogniskami owrzodzeń,
• choroba Bowena – czerwona płytka ze strupami występująca na skórze trzonu prącia.

Drugim typem zmian są te o niskim ryzyku rozwoju raka:

• kłykciny kończyste – brodawki płciowe, które mogą mieć postać różowych grudek, powiększających się do kalafiorowatych tworów barwy cielistej lub szarej;
• rogowacenie białe – występujące w postaci białych plam na błonie śluzowej;
• róg skórny – twardy brodawkowaty rozrost naskórka z nadmiernym rogowaceniem;
• liszaj twardzinowy lub liszaj zanikowy – białawe plamy na żołędzi i napletku, którym towarzyszy świąd, pieczenie, dyskomfort;
• grudkowatość bowenoidalna – zmiany grudkowate w kolorze różowym lub brunatnym.

Przeczytaj też: Pieczenie penisa – co może być przyczyną?

Rak prącia – objawy

Rak prącia może przybierać zróżnicowany wygląd. Występuje jako zmiana egzofityczna tzn. wyniesiona ponad poziom skóry, np.:

• brodawka,
• guzek na prąciu, który może rosnąć płasko w postaci płytki,
• stwardnienia,
• zmiana endofityczna – ubytek tkanki, niegojące się owrzodzenie.

Nowotwór prącia może objawiać się jako wyciek treści surowiczej lub krwistej. Najczęstszą lokalizacją zmian nowotworowych jest żołądź prącia lub napletek, jednak choroba może dotyczyć każdej okolicy narządu. Jest to zwykle zmiana niebolesna, ból penisa jest późnym objawem choroby. Występowanie stulejki może opóźnić rozpoznanie. Jeżeli guz na penisie rośnie pod napletkiem, chory nie będzie mógł go zauważyć.

Sprawdź również: Seks oralny a choroby przenoszone drogą płciową

W zaawansowanym stadium raka penisa, zmiana ma postać twardego guza naciekającego ciała gąbczaste i jamiste prącia, a przerzuty do węzłów chłonnych wystąpią pod postacią guza okolicy pachwinowej. Nieleczony rak prącia powoduje rozwój infekcji, powstanie martwicy okolicy prącia oraz węzłów chłonnych pachwinowych i miednicznych, sepsy, ostatecznie prowadzi do zgonu.

Rak prącia – jak wygląda?

Niepokojąca zmiana okolicy prącia jest zwykle rozpoznawana przez chorego. Badanie okolic narządów płciowych zewnętrznych nie jest podstawowym elementem badania fizykalnego, jakie przeprowadza się w gabinecie lekarza rodzinnego. Dopiero, jeżeli chory zgłasza problem związany z tą okolicą, obliguje to lekarza do poszerzenia badania fizykalnego o prącie i mosznę. Badanie fizykalne narządów płciowych zewnętrznych powinno być rutynowo wykonywane w poradni urologicznej.

Badanie przedmiotowe (fizykalne) jest nadal podstawowym narzędziem diagnostycznym nowotworów penisa. Lekarz podczas badania ocenia liczbę i wielkość zmian na prąciu, ich lokalizację, ewentualne naciekanie na błonę białawą, ciała jamiste, ciała gąbczaste. Poza tym oceniane są węzły chłonne pachwinowe pod kątem występowania ewentualnych przerzutów.

Rozpoznanie raka prącia stawia się na podstawie biopsji guza, czyli pobrania wycinków ze zmiany na drodze chirurgicznej. Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, tzn. po ostrzyknięciu skóry roztworem lignokainy. Okres okołooperacyjny nie wymaga pobytu w szpitalu. Jeżeli zmiana jest mała, usuwana jest w całości. Z większych zmian pobiera się wycinek do badania histopatologicznego. Jeżeli podejrzana zmiana zlokalizowana jest na napletku, wykonuje się zabieg usunięcia napletka, czyli obrzezania. Operację tego rodzaju można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Wymaga on wtedy pobytu chorego w oddziale urologicznym, zwykle krócej niż jedną dobę.

Badania na raka prącia mogą obejmować dodatkowe badania obrazowe, choć mają mniejsze znaczenie w diagnostyce stopnia zaawansowania miejscowego. Badanie ultrasonograficzne może być pomocne w ocenie naciekania ciał jamistych i ciała gąbczastego. W tym samym celu można również wykonać rezonans magnetyczny po podaniu prostaglandyny E w celu wywołania sztucznego wzwodu.

Przeczytaj też: Czym jest choroba popromienna?

Rak prącia – przerzuty

Ocenę występowania ewentualnych przerzutów dokonuje się również w oparciu o badanie fizykalne. Rak prącia daje przerzuty najpierw do węzłów pachwinowych, a dopiero później do węzłów chłonnych miednicy. Oznacza to, że jeżeli nie są zajęte węzły pachwinowe, to węzły miedniczne są również wolne od choroby i dalsza diagnostyka nie jest potrzebna. Jeżeli w badaniu fizykalnym węzły pachwinowe nie są powiększone, można wykonać badanie USG w celu poszukiwania zmienionych węzłów chłonnych i wykonania ewentualnej biopsji węzłów chłonnych.

Powiększone węzły chłonne pachwinowe są wskazaniem do wykonania biopsji węzłów. Mogą one jednak powiększać się odczynowo, to znaczy z powodu zmian zapalnych wywołanych występowaniem raka prącia, a nie z powodu obecności przerzutów. W przypadku zajęcia węzłów pachwinowych przez chorobę nowotworową poszukuje się przerzutów w węzłach miednicy, co można ocenić w badaniu tomografii komputerowej. Przerzuty odległe występują rzadko. Rutynowo wykonuje się zdjęcie RTG klatki piersiowej. Badanie scyntygrafii kośćca wykonuje się tylko w przypadku występowania objawów związanych z przerzutami do kości – bólów kostnych, złamań patologicznych.

Czytaj również: Złamanie miednicy – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Rak prącia – wynik badania histopatologicznego

Po pobraniu wycinków ze zmiany na prąciu w laboratorium histopatologicznym, fragmenty tkanek zostają utrwalone oraz przygotowane w postaci preparatów, które patolog ogląda pod mikroskopem i stawia rozpoznanie. Patolog ocenia typ histologiczny raka, określa stopień jego złośliwości, głębokość naciekania tkanek i stan marginesu chirurgicznego.

Najczęstszym nowotworem prącia jest rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy. Stanowi on 95 proc. stawianych rozpoznań. Inne typy histologiczne raka występują rzadko. Stopień złośliwości histologicznej (G; grading) określa się w trzystopniowej skali, gdzie:

• G1 obejmuje raki wysokozróżnicowane, to znaczy ich komórki są podobne do prawidłowych komórek nabłonka, charakteryzują się niskim stopniem złośliwości;
• G2 obejmuje raki średniozróżnicowane;
• G3 obejmuje raki niskozróżnicowane, których komórki nie są podobne do komórek nabłonka, czasami nie są podobne do żadnych prawidłowych komórek (rak anaplastyczny), charakteryzują się wysokim stopniem złośliwości, większą agresywnością i gorszym rokowaniem.

Ocena głębokości naciekania tkanek obejmuje ocenę patologicznego stopnia zaawansowania raka (pT; staging). Patolog określa, czy rozrost nowotworowy dotyczy tylko nabłonka, czy obejmuje również podnabłonkową tkankę łączną oraz czy nacieka naczynia krwionośne i chłonne. Jeżeli zmiana była mała i została usunięta w całości lub wykonano obrzezanie, patolog określa radykalność zabiegu, czyli doszczętność usunięcia zmiany, tzn. czy została ona wycięta w granicach zdrowych tkanek z pozostawieniem marginesu wolnego od komórek nowotworowych.

Wynik badania histopatologicznego powinien być zawsze oceniony przez lekarza. Jest on – poza badaniem fizykalnym oraz badaniami dodatkowymi – podstawą do podjęcia decyzji o sposobie leczenia. Usunięcie zmiany w całości w granicach zdrowych tkanek nie zwalnia chorego z kontrolnej wizyty u lekarza urologa.

Rak prącia – leczenie chirurgiczne

W raku ograniczonym tylko do nabłonka (rak śródnabłonkowy) postępowaniem z wyboru jest leczenie oszczędzające, obejmujące laseroterapię, krioterapię lub chirurgiczne wycięcie zmiany połączone z histopatologicznym badaniem doraźnym wykonywanym w trakcie zabiegu w celu oceny radykalności leczenia.

Laseroterapia polega na waporyzacji (odparowaniu) tkanek guza przy użyciu lasera. Metoda ta jednak nie pozostawia materiału pooperacyjnego do badania histopatologicznego w związku z czym trudno ocenić radykalność leczenia.

Rak prącia ograniczony do podnabłonkowej tkanki łącznej dobrze lub średniozróżnicowany (G1 lub G2) również może być leczony oszczędzająco metodą ablacji laserowej, obrzezania lub miejscowego wycięcia zmiany. Należy jednak pamiętać, że postępowanie oszczędzające obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia wznowy miejscowej, dlatego chorzy w tej grupie powinni być poddani regularnej kontroli urologicznej.

W przypadku bardziej zaawansowanych nowotworów (rak anaplastyczny G3; rak naciekający na ciała jamiste lub ciało gąbczaste) wskazane jest wykonanie leczenia radykalnego, które obejmuje częściową lub całkowitą amputację prącia. Operacje te wykonywane są w warunkach szpitalnych, wymagają zastosowania znieczulenia ogólnego oraz pobytu chorego w oddziale przez okres kilku dni.

Częściowa amputacja prącia polega na usunięciu obwodowej części prącia wraz z marginesem zdrowych tkanek. Cewka moczowa wszczepiana jest do skóry na końcu kikuta prącia. Jeżeli wykonanie częściowej amputacji nie jest możliwe, przeprowadza się całkowitą amputację prącia wraz z wyłonieniem ujścia cewki moczowej na kroczu pod moszną. Oddawanie moczu po takim zabiegu jest możliwe w pozycji siedzącej. W przypadku opisywanych zabiegów w okresie okołooperacyjnym zakłada się cewnik do pęcherza moczowego.

Rak prącia – limfadenektomia

Limfadenektomia jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na usunięciu węzłów chłonnych. Jest ona wskazana u chorych z dużym ryzykiem wystąpienia przerzutów węzłowych oraz u chorych, u których stwierdza się w badaniu fizykalnym powiększone węzły chłonne pachwinowe. O zakresie operacji decyduje lekarz w oparciu o wynik badania przedmiotowego, wynik histopatologiczny oraz wyniki badań obrazowych.

Jeżeli węzły chłonne pachwinowe nie są powiększone, a istnieje duże ryzyko wystąpienia przerzutów podczas operacji, bada się tzw. węzeł wartowniczy, czyli pierwszy węzeł na drodze spływu chłonki z okolicy objętej nowotworem. Ocena tego węzła determinuje zakres dalszej operacji. Jeżeli stwierdza się powiększone węzły chłonne pachwinowe, wykonuje się obustronną pachwinową limfadenektomię. Natomiast jeśli w preparacie pooperacyjnym patolog rozpozna przerzut nowotworowy w dwóch węzłach lub naciek na torebkę węzła, należy wykonać limfadenektomię węzłów miednicznych.

Zabieg limfadenektomii obarczony jest powikłaniami, których częstość sięga nawet 50 proc. Ze względu na zablokowanie spływu chłonki z kończyn dolnych częstym powikłaniem jest obrzęk limfatyczny kończyny dolnej oraz obrzęk moszny. Wśród innych powikłań należy wymienić martwicę skóry okolicy operowanej, zakażenie rany, przedłużające się gojenie oraz zakrzepicę żylną.

Rak prącia – radioterapia i brachyterapia

Teleradioterapia, czyli naświetlanie z pól zewnętrznych, stanowi alternatywną do leczenia chirurgicznego metodę postępowania, pozwalającą uniknąć okaleczającego zabiegu, jednak przy akceptacji powikłań popromiennych.

Brachyterapia, czyli napromienianie guza za pomocą źródła promieniowania umieszczonego w jego bezpośrednim sąsiedztwie lub wewnątrz guza (w postaci specjalnych igieł). Jest metodą rzadziej stosowaną w leczeniu raka prącia niż teleradioterapia. Chemioterapia spełnia raczej rolę leczenia paliatywnego u chorych, u których nie można przeprowadzić radykalnego leczenia chirurgicznego.

Po leczeniu raka prącia chory powinien pozostać pod kontrolą lekarza. Badania kontrolne wykonuje się co 6–8 tygodni przez pierwsze dwa lata, a w późniejszym okresie – co 6 miesięcy. Jakość życia chorych po radykalnym leczeniu chirurgicznym ulega wyraźnemu obniżeniu. Chorzy poddani amputacji prącia nie są zdolni od odbycia stosunku płciowego, towarzyszy im poczucie wstydu i okaleczenia, co skutkuje znaczącym obniżeniem popędu płciowego oraz brakiem zainteresowania życiem seksualnym. Dlatego też chorzy w okresie około i pooperacyjnym powinni korzystać z pomocy psychologa, szczególnie gdy zdiagnozowany jest rak prącia w młodym wieku.

Czytaj również: Radioterapia – co to jest i na czym polega? Wskazania, długość leczenia, skutki uboczne