Przyczyny niewydolności nerek

Podział niewydolności nerek

Według najnowszych wytycznych nie mówi się obecnie o niewydolności nerek, ale o takich jednostkach chorobowych, jak ostre uszkodzenie nerek (z ang. AKI –Acute kidney injury) oraz przewlekła choroba nerek (PChN), w której wyróżnia się 5 kategorii według stopnia ciężkości schorzenia, przy czym trzy najcięższe określane są mianem przewlekłej niewydolności nerek (PNN) Najważniejszymi kryteriami laboratoryjnym w ocenie czynności nerek są tak zwane przesączanie kłębuszkowe (GFR), czyli ilość przefiltrowanego osocza w jednostce czasu, poziom kreatyniny i mocznika w surowicy, diureza, czyli ilość wytwarzanego moczu oraz poziom białka z nim traconego.

Stadia przewlekłej choroby nerek:

1. choroba nerek z prawidłowym GFR (zwykle obecna albuminuria) – GFR ≥90 ml/min
2. PNN wczesna – GFR 60-89 ml/min
3. PNN umiarkowana – GFR 30-59 ml/min
4. PNN ciężka – GFR 15-29 ml/min
5. PNN schyłkowa (mocznica) – GFR <15 ml/min lub leczenie dializami

Jak dochodzi do uszkodzenia nerek?

Do uszkodzenia nerek może dojść zarówno w sposób nagły, jak i w wyniku długotrwałego procesu chorobowego. Jeśli w krótkim czasie nerki są narażone na czynnik uszkadzający, rozwija się ostra niewydolność nerek (ONN), charakteryzująca się szybkim wzrostem stężenia kreatyniny i spadkiem diurezy, a nawet całkowitym bezmoczem, często wymagającym leczenia nerkozastępczego. Taki stan może rozwinąć się w czasie od kilku godzin do 7 dni. Niemniej jednak, ostra niewydolność może skończyć się pełnym powrotem do zdrowia w przeciągu kilku miesięcy, zależy to głównie od rodzaju schorzenia pierwotnego. Jeśli natomiast nerka jest uszkadzana stopniowo, poprzez długotrwały proces chorobowy (trwający co najmniej 3 miesiące), rozwija się przewlekła choroba nerek z jej najcięższymi postaciami: ciężką przewlekłą niewydolnością nerek i schyłkową niewydolnością nerek, wymagającą dializoterapii. Wśród czynników upośledzających pracę nerek znajdują się przede wszystkim stany zaburzonego ukrwienia, swoiste i nieswoiste procesy zapalne oraz immunologiczne, substancje i czynniki działające toksycznie na nerki, wszelkie procesy upośledzające drożność dróg moczowych, oraz przewlekłe schorzenia, takie jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.

Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Czynniki odpowiedzialne za ostre uszkodzenie nerek dzieli się na tak zwane przednerkowe, nerkowe i zanerkowe. Do pierwszej, najczęściej występującej kategorii zalicza się stany zaburzające przepływ krwi w nerkach, a więc:

• zmniejszenie objętości krążącej krwi w skutek krwotoku, odwodnienia, nadmiernej diurezy, przesięków do jam ciała czy rozległych oparzeń i urazów;
• choroby serca charakteryzujące się nagłym spadkiem objętości wyrzutowej;
• stany nagłego zwiększenia objętości łożyska naczyniowego spowodowane zaburzeniem napięcia naczyń (sepsa, leki hipotensyjne, zaburzenia elektrolitowe, marskość wątroby);
• zaburzenia autoregulacji przepływu krwi przez nerki w skutek stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, inhibitorów cyklooksygenazy czy blokerów receptora angiotensynowego (leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym);
• stany nadmiernej lepkości krwi, w tym choroby nowotworowe układu krwiotwórczego
• niedrożność naczyń zaopatrujących nerki spowodowana zakrzepem, zatorem, tętniakiem, uciskiem z zewnątrz np. przez guz nowotworowy lub stanem zapalnym;

Do nerkowych czynników uszkadzających miąższ narządu należą wszystkie procesy zapalne dotyczące kłębuszków nerkowych (autoimmunologiczne, alergiczne, wirusowe, bakteryjne, idiopatyczne), układowe zapalenia naczyń, mikroangiopatia zakrzepowa, zatorowość spowodowana kryształami cholesterolu, złośliwe nadciśnienie tętnicze, choroby autoimmunologiczne w tym toczeń rumieniowaty układowy i twardzina układowa, uszkodzenie miąższu nerek przez dłużej trwające upośledzenie ukrwienia, toksyny – w tym środki kontrastowe i leki (m.in. cyklosporyna, cisplatyna, niektóre antybiotyki, kaptopryl, metotreksat, indynawir, acyklowir, glikol etylenowy i metanol oraz – uwaga – popularne niesterydowe leki przeciwzapalne), a także nacieki nowotworowe.

Wreszcie zanerkowe przyczyny ONN to stany powodujące zatkanie dróg moczowych (również w obrębie pęcherza) przez złogi w kamicy moczowej, skrzepy krwi, fragmenty uszkodzonych brodawek nerkowych, ucisk z zewnątrz np. przez guz nowotworowy lub w chorobach gruczołu krokowego u mężczyzn, przerwanie ciągłości dróg moczowych, czy uszkodzenie lub zatkanie cewki moczowej.

Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek

W przeciwieństwie do ONN, w tej jednostce chorobowej do uszkodzenia nerek dochodzi stopniowo, przede wszystkim w przebiegu chorób przewlekłych, takich jak:

• cukrzyca (nefropatia cukrzycowa),
• nadciśnienie tętnicze (nefropatia nadciśnieniowa),
• kłębuszkowe zapalenie nerek i cewkowo-śródmiąższowe procesy zapalne,
• zwyrodnienia wielotorbielowate,
• choroby układowe, w tym sarkoidoza i skrobiawica,
• rzadziej długotrwałe upośledzenie ukrwienia lub odpływu moczu,
• szpiczak plazmocytowy,
• nefropatia w przebiegu HIV,
• zespoły uwarunkowane genetycznie np. zespół Alporta.

W przebiegu PNN stopniowo zmniejsza się ilość nefronów (jednostka czynnościowa nerki) z jednoczesnym ich przeciążeniem i dochodzi do włóknienia tkanki nerkowej. Zdecydowanie najważniejszymi wśród wymienionych wyżej przyczyn są cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Nefropatia cukrzycowa rozwija się zależenie od czasu trwania choroby podstawowej i stopnia jej wyrównania. Bezpośrednie i pośrednie uszkodzenie nefronów wskutek hiperglikemii powoduje nieszczelność tzw. błon podstawnych i stopniowo narastającą utratę białka z moczem, a ostatecznie zmniejszenie GFR i konieczność leczenia nerkozastępczego. Nefropatia nadciśnieniowa jest jednostką patologiczną, rozpoznawaną na podstawie badania mikroskopowego. Zmiany morfologiczne w obrębie struktur nerkowych, określane są jako stwardnienie naczyniowe nerek (nephroangiosclerosis), polegają na przebudowie naczyń w postaci przerostu mięśniówki z towarzyszącym ich włóknieniem. Ponadto, podwyższone ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i związana z nim hiperfiltracja są wynikiem współistniejących zaburzeń mechanizmów autoregulacyjnych, powodujących w konsekwencji przeniesienie podwyższonego systemowego ciśnienia tętniczego do naczyń kłębuszka nerkowego. Opisane wyżej zmiany prowadzą wtórnie do wzrostu ciśnienia systemowego oraz postępującego uszkodzenia miąższu nerek.Ponieważ proces chorobowy jest długotrwały, obecne we krwi w przebiegu PNN szkodliwe produkty przemiany materii oddziałują niekorzystnie na cały organizm, natomiast niedobór czynnika krwiotwórczego (erytropoetyna) i witamin prowadzi do rozwoju niedokrwistości. Upośledzeniu ulega regulacja objętości krwi, najczęściej właśnie z rozwinięciem nadciśnienia tętniczego, równowagi kwasowo-zasadowej, metabolizm witaminy D, a – co za tym idzie – przemiany w obrębie tkanki kostnej. Wspomniane nadciśnienie tętnicze rozwija się aż u ponad 90% chorych. Dodatkowo, jeśli na przewlekle uszkadzający nerki proces chorobowy nałoży się czynnik wywołujący ONN, może dojść do groźnego zaostrzenia i nieodwracalnych zmian narządowych.

Objawy upośledzonej funkcji nerek

Jeśli do upośledzenia czynności nerek dochodzi w sposób nagły, najczęściej choroba przebiega z charakterystycznymi fazami: początkowo stopniowo zmniejsza się ilość wytwarzanego moczu, a następnie, w fazie zdrowienia, występuje wielomocz, czyli wydalanie powyżej 3, a nawet do 10 litrów moczu na dobę. Jest to skutek przejściowo upośledzonej zdolności zagęszczania pierwotnego przesączu w nerkach, co wiąże się z dużą utratą wody i elektrolitów. W przebiegu PNN objawy związane są często z chorobą podstawową, głównie cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, dodatkowo występuje osłabienie, utrata łaknienia, obniżenie odporności organizmu, skłonność do krwawień, objawy skórne (świąt i tzw. „szron mocznicowy” czyli złogi mocznika w skórze), zapalenie opłucnej i obrzęk płuc, zapalenie osierdzia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, problemy z koncentracją, bóle głowy i zaburzenia zachowania, mocznicowy zapach z ust, zaburzenia ze strony układu mięśniowego (drżenia, zaniki odruchów, osłabienie mięśni), zaburzenia miesiączkowania i niepłodność. Do towarzyszących objawów należą białkomocz, krwiomocz oraz obrzęki. Jak widać, upośledzona praca nerek prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu praktycznie wszystkich układów i narządów w ludzkim organizmie.

Konsekwencje niewydolności nerek

Trwałe upośledzenie lub całkowite ustanie działania nerek wymaga leczenia nerkozastępczego lub przeszczepu. We wczesnych fazach PChN stosuje się leczenie farmakologiczne. Niestety, ma ono na celu jedynie maksymalne spowolnienie procesu chorobowego, ponieważ utrata nefronów jest nieodwracalna.W przebiegu ONN śmiertelność wynosi około 50%, a rokowanie zależy m.in. od wieku pacjenta i chorób towarzyszących. Konsekwencje niewydolności nerek są zatem na tyle poważne, że warto pamiętać na co dzień o profilaktyce chorób nerek i układu moczowego.

Istnieją czynniki uszkadzające nerki, którym niestety nie można zapobiec, natomiast w wielu przypadkach można stosować metody pozwalające zdecydowanie obniżyć ryzyko ich wystąpienia, a także stosować zabiegi o działaniu ochronnym dla nerek. Przede wszystkim należy:

• nie lekceważyć chorób układu moczowego, skutecznie je leczyć i zapobiegać ich występowaniu np. przez odpowiednią higienę;
• unikać spożywania substancji toksycznie działających na nerki, takich jak metanol, a także dużych dawek leków, zwłaszcza przeciwbólowych i przeciwzapalnych;
• wystrzegać się preparatów ziołowych nieznanego pochodzenia;
• nie dopuszczać do stanów odwodnienia organizmu, np. w wyniku biegunki, wymiotów albo silnego pocenia się bez adekwatnego uzupełniania utraconych płynów;
• dążyć do wyrównania zaburzeń metabolicznych, poziomu glikemii i wartości ciśnienia tętniczego;
• rzucić palenie i stosować profilaktykę chorób układu sercowo-naczyniowego;
• zapobiegać zakażeniom przez szczepienia ochronne (przeciwko grypie, WZW B, pneumokokom);
• stosować się do zaleceń dietetycznych w przebiegu chorób nerek, m.in. ograniczenia spożycia soli kuchennej i pokarmów bogatych w fosfor;
• szczególnej kontroli powinny podlegać osoby chore na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, miażdżycę, osoby otyłe, w podeszłym wieku lub z chorobami nerek w rodzinie, ponieważ są one szczególnie narażone na schorzenia układu moczowego;

W przypadku nagłego zmniejszenia ilości wydalanego moczu lub wystąpienia wymienionych wyżej objawów klinicznych, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.