Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego – zabieg TURP

Co to jest przezcewkowa resekcja stercza?

Zabieg TURP, czyli przezcewkowa resekcję gruczołu krokowego, to zabieg, który wykonuje się u mężczyzn z łagodnym rozrostem stercza. Przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (nazywana przez pacjentów usunięciem prostaty) jest zabiegiem operacyjnym, który odbywa się w warunkach szpitalnych i wymaga kilkudniowego pobytu w oddziale urologicznym. Zabieg ten wymaga znieczulenia, zazwyczaj podpajęczynówkowego (do kręgosłupa). Polega ono na podaniu leku znieczulającego do płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez nakłucie w okolicy kręgów lędźwiowych. Taki rodzaj znieczulenia pozwala lekarzowi operować nawet przez godzinę.

Elektroresekcja przecewkowa jest rodzajem zabiegu endoskopowego. Polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową resektoskopu – urządzenia wyposażonego w optykę/kamerę, która pozwala na zobrazowanie dróg moczowych oraz pętlę tnącą, która daje możliwość cięcia tkanek i koagulacji krwawiących naczyń przy użyciu prądu elektrycznego (stąd nazwa zabiegu – elektroresekcja gruczołu krokowego, ang. transurethral resection of the prostate – TURP). Operator przy pomocy pętli tnącej wycina kolejno płaty stercza, zazwyczaj częściowo, następnie koaguluje miejsce operowane (tzw. lożę) by zapobiec krwawieniu pooperacyjnemu, następnie ewakuuje skrawki wyciętych tkanek z pęcherza moczowego. Po zabiegu TURP chory ma założony cewnik do pęcherza moczowego na czas kilku dni. Cewnik usuwany jest zwykle przed wypisaniem chorego do domu. Fragmenty tkanek po zabiegu przekazywane są do badania histopatologicznego, którego wynik chory powinien odebrać w określonym czasie, zwykle już po wyjściu ze szpitala.

Wskazania do elektroresekcji prostaty

Leczenie zabiegowe łagodnego rozrostu stercza wskazane jest w zaawansowanej postaci choroby, to znaczy wtedy, gdy występują znaczne zaburzenia oddawania moczu określane w skali IPSS do 20 do 35 punktów, gruczoł krokowy jest wyraźnie powiększony w badaniu palcem przez odbytnicę oraz w badaniach obrazowych, występuje zaleganie moczu powyżej 50 ml, a maksymalny przepływ cewkowy w uroflowmetrii nie przekracza 10 ml/s. Zabieg przezcewkowej resekcji stercza jest wskazany niżej opisanych przypadkach.

• Zaleganie moczu w pęcherzu. Brak możliwości całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego prowadzi do zalegania moczu i występowania powikłań w postaci zakażenia dróg moczowych oraz kamicy pęcherza moczowego. Temperatura wewnątrz pęcherza oraz obecność substancji odżywczych w moczu sprzyja namnażaniu się bakterii w pęcherzu moczowym, z kolei kolonie bakteryjne odgrywają rolę w procesie krystalizacji składników mineralnych i powstawaniu kamieni w świetle pęcherza moczowego. Resekcja stercza pozwala wyeliminować zjawisko zalegania moczu po mikcji.
• Zatrzymanie moczu. Na każdym etapie rozwoju łagodnego rozrostu stercza może dojść do zatrzymania moczu, to znaczy stanu, kiedy chory sam nie może oddać moczu, pęcherz moczowy boleśnie wypełnia się, jest wyczuwalne w podbrzuszu, chory jest zmuszony do poszukiwania pomocy medycznej. Wskazane jest wtedy założenie cewnika do pęcherza moczowego, w celu zapewnienia odpływu moczu. Chory pozostaje z założonym cewnikiem, podejmuje leczenie farmakologiczne w Poradni Urologicznej, następnie lekarz podejmuje próbę usunięcia cewnika. Jeżeli chory znów oddaje mocz samodzielnie, należy rozważyć wykonanie zabiegu przez cewkowej resekcji stercza, jednak nieznaczna część chorych może uniknąć zabiegu. Jeżeli jednak próba usunięcia cewnika jest nieskuteczna, bądź dojdzie do ponownego zatrzymania moczu wykonanie zabiegu przezcewkowej resekcji stercza jest konieczne.
• Nieskuteczne leczenie farmakologiczne. Objawy ze strony dolnych dróg moczowych nieustępujące po leczeniu farmakologicznym są częstym powodem wykonywania zabiegów przezcewkowej resekcji prostaty. Należy jednak pamiętać, że objawy te wynikają nie tylko z obecności przeszkody podpęcherzowej w postaci powiększonego gruczołu krokowego, ale również z nadreaktywności mięśnia wypieracza. Jest on „przyzwyczajony do ciężkiej pracy” jaką musi wykonać by opróżnić pęcherz moczowy i w przypadku długo trwającej choroby usunięcie gruczołu krokowego może nie przynieść korzyści w postaci złagodzenia objawów. Co więcej po zabiegu objawy mogą być jeszcze silniej wyrażone ze względu na podrażnienie.
• Nawracające zakażenia układu moczowego.
• Kamica pęcherza moczowego.
• Uchyłki pęcherza moczowego.
• Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerek i niewydolność nerek.

Nawracające zakażenia układu moczowego, kamica pęcherza moczowego, uchyłki pęcherza moczowego oraz poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerek i niewydolność nerek to powikłania długo trwającej, nieleczonej choroby. Aktualnie ze względu na dostępność pomocy medycznej i wzrost świadomości społecznej coraz rzadziej chorzy leczeni są z powodu powikłań łagodnego rozrostu stercza.

Przygotowanie do zabiegu TURP

Przed zabiegiem przezcewkowej resekcji prostaty należy wykonać przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne w celu oceny objętości stercza. Gruczoł krokowy o objętości powyżej 80-100 ml powinien być raczej kwalifikowany do zabiegu na drodze otwartej (adenomektomii). Nie ma konieczności wykonywania przed zabiegiem cystoskopii ani badania urodynamicznego. Przed przyjęciem do szpitala chory powinien przygotować dokumentację medyczną w postaci wyników badań dodatkowych (USG, PSA i innych, które były wykonane) oraz kart informacyjnych ze wszystkich wcześniejszych pobytów szpitalnych.

Chory powinien być przygotowany do podania wszystkich chorób, z powodu których się leczy oraz powinien umieć wymienić wszystkie leki, które przyjmuje (np. mieć napisane na kartce). Przyjmowanie niektórych leków wpływających na krzepnięcie krwi (obecnie powszechnie zaleca się profilaktyczne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego) może uniemożliwić wykonanie zabiegu, dlatego problem ten powinien być omówiony z lekarzem podczas wizyty w poradni urologicznej przed zabiegiem. W niektórych przypadkach konieczne jest odstawienie tych leków, a przyjmowanie innych przez okres 7-10 dni, dlatego problem ten nie może być rozwiązywany w szpitalu dzień przed zabiegiem.

Powikłania po zabiegu elektroresekcji gruczołu krokowego

Każdy zabieg operacyjny obarczony jest ryzykiem powikłań, które mogą wystąpić z różną częstością. Ważne jest, by lekarz omówił z chorym przed zabiegiem korzyści jakie może przynieść leczenie operacyjne, ale również przebieg leczenia i możliwość wystąpienia niekorzystnych następstw. Poza powikłaniami chirurgicznymi należy pamiętać o zespole popunkcyjnym, który może wystąpić po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Charakteryzuje się silnym bólem głowy i nudnościami pojawiającymi się w pozycji siedzącej i stojącej. Zwyczajowo zaleca się chorym przebywanie w pozycji leżącej w pierwszej dobie po zabiegu w celu zapobieżenia wystąpienia zespołu popunkcyjnego, choć w świetle badań naukowych nie jest to zasadne.

• Krwawienie. Najczęstsze powikłanie po elekroresekcji gruczołu krokowego to właśnie krwawienie. Jednak jedynie 5 % chorych krwawiących podczas i po zabiegu wymaga przetoczenia krwi. W przypadku nasilonego krwawienia może zostać zastosowane tzw. obciążenie cewnika lub stałe płukanie. Cewnik założony po zabiegu ma na końcu znajdującym się w pęcherzu balonik wypełniony płynem, który zapobiega samoistnemu wysunięciu się cewnika z dróg moczowych. Obciążenie cewnika polega na przywiązaniu bandażem 0,5 kg obciążenia do cewnika, by zwiększyć ucisk balonika na lożę po gruczole krokowym i zahamować krwawienie. Stałe płukanie z kolei zapobiega powstawaniu skrzepów w świetle pęcherza moczowego. Polega ono na podłączenie do cewnika worka z płynem płuczącym, który przez cały czas płucze pęcherz moczowy. Płyn wypływa z pęcherza przez drugi kanał tego samego cewnika do wiadra ustawionego pod łóżkiem.
• Zespół poresekcyjny. Podczas zabiegu elektroresekcji prostaty, do pęcherza podawany jest płyn płuczący, który wypełnia pęcherz moczowy i umożliwia obserwowanie pola operacyjnego w warunkach krwawienia. Zwiększone ciśnienie płynu powoduje, że przedostaje się on do układu krążenia poprzez otwierane podczas cięcia naczynia gruczołu krokowego. Przedostawanie się nadmiaru płynu do krwi powoduje zaburzenia elektrolitowe pod postacią hiponatremii (obniżenia poziomu sodu) co objawia się splątaniem, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami widzenia, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi. Jest to rzadkie powikłanie, które wymaga rozpoznania i odpowiedniego leczenia, ponieważ nieleczone może prowadzić do obrzęku płuc i mózgu.
• Nietrzymanie moczu. Przemijające nietrzymanie moczu może występować u 1/3 chorych z powodu nadreaktywności mięśnia wypieracza lub związane jest z procesem gojenia. Trwałe nietrzymanie moczu może być związane z uszkodzeniem zwieracza cewki moczowej.
• Zakażenie układu moczowego. Jako następstwo instrumentacji dróg moczowych i utrzymywania cewnika w pęcherzu. Chorzy otrzymują antybiotykoterapię okołooperacyjną, która zapobiega zakażeniom dróg moczowych.
• Zwężenie cewki moczowej.
• Zaburzenia seksualne. U 90% chorych w postaci wytrysku wstecznego. Jest to stan, kiedy nasienie podczas ejakulacji nie ewakuuje się na zewnątrz przez cewkę moczową, tylko przedostaje się do światła pęcherza moczowego.
• Śmiertelność. Występuje bardzo rzadko – częstość poniżej 1 %.