Pęcherz nadreaktywny – leczenie

Jakie są sposoby leczenia pęcherza nadreaktywnego?

Zespół nadreaktywnego pęcherza; ang. overactive bladder; w skrócie OAB to choroba, w przebiegu której stwierdza się szereg objawów, takich jak: parcie na mocz, częste oddawanie moczu i oddawanie moczu w nocy. Najważniejszym objawem jest oddawanie niewielkich ilości moczu niezależnie od woli.

Nadreaktywność pęcherza diagnozowana jest zwłaszcza u kobiet. Ryzyko wystąpienia choroby jest zwiększa się wraz z wiekiem. Przyczyna choroby nie została do końca wyjaśniona. Zespół objawów spowodowany jest zaburzeniem czynności skurczowej mięśnia wypieracza. To z kolei skutkuje jego nadwrażliwością i częstymi skurczami. Zaburzone jest także unerwienie pęcherza moczowego.

Leczenie pęcherza nadreaktywnego obejmuje stosowanie następujących metod:

• leczenie zachowawcze,
• leczenie hormonami lokalną terapię estrogenową,
• stosowanie toksyny botulinowej,
• neuromodulację,
• farmakoterapię.

Przed zastosowaniem odpowiedniego sposobu postępowania lekarz powinien wykluczyć występowanie innych chorób, które mogą dawać objawy pęcherza nadreaktywnego. Zdarza się, że do gabinetu trafiają chorzy, którzy byli już nieskutecznie leczeni np. preparatami muskarynowymi, podczas gdy stwierdza się u nich zapalenie pęcherza moczowego. Odpowiednie leczenie infekcji uwalnia chorego od uciążliwych objawów.

Pęcherz nadreaktywny – leczenie zachowawcze

Poza wykluczeniem innych chorób ważnym elementem diagnostyki jest zapoznanie się ze zwyczajami chorego. Jeżeli chory wypija przed snem dużą objętość płynów, to będzie musiał oddawać mocz w nocy, co nie będzie u niego objawem choroby, tylko konsekwencją postępowania. Osoby, które spożywają bardzo duże ilości płynów muszą często oddawać mocz, tak by była zachowana gospodarka płynowa organizmu.

Ograniczenie picia płynów tylko do sytuacji występowania uczucia pragnienia oraz ograniczenie przyjmowania kofeiny jest jednym z elementów leczenia behawioralnego. Inną metodą postępowania w przypadku częstomoczu jest tzw. trening pęcherza moczowego. Polega on na zwiększaniu odstępów pomiędzy mikcjami, wydłużaniu czasu powstrzymywania się od oddawania moczu o okresy 30 minutowe, aż do osiągnięcia okresu czasu 3 godzin. Jest to postępowanie trwające kilka tygodni, jednak przynosi dobre efekty.

Pęcherz nadreaktywny u kobiet – rehabilitacja

U chorych, u których występuje nietrzymanie moczu ważnym elementem leczenia zachowawczego, a także uzupełnienia innych metod leczenia (farmakoterapii, leczenia operacyjnego) jest rehabilitacja mięśni dna miednicy. Polega ona na wykonywaniu tzw. ćwiczeń Kegla. Są to ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy zaproponowane przez Arnolda Kegla, amerykańskiego ginekologa żyjącego w latach 50. XX wieku. Polegają one na zaciskaniu mięśni dna miednicy na okres 8 – 10 sekund i powtarzaniu tej czynności. Liczba powtórzeń zwiększa się wraz ze wzmacnianiem się mięśni podczas kolejnych ćwiczeń.

Nie ma jednego schematu co do ilości powtórzeń. Norweska profesor medycyny Karo Bø zajmująca się statyką dna miednicy zaproponowała schemat 3 x 12 powtórzeń przez okres 3 miesięcy. Jedynie 20 proc. kobiet potrafi prawidłowo napinać mięśnie otaczające pochwę i odbytnicę, pozostałe kobiety próbując wykonać ćwiczenia Kegla napinają mięśnie brzucha i pośladków. Dlatego też kobieta powinna być nie tylko poinstruowana, w jaki sposób wykonywać ćwiczenia, ale także powinna zostać zweryfikowana prawidłowość wykonywania ćwiczeń.

Czynności te nie są możliwe do wykonania podczas dziesięciominutowej wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego czy w poradni urologicznej. Powinny powstać ośrodki rehabilitacji dla kobiet z problemami nietrzymania moczu (nie tylko z parcia, jak w przypadku pęcherza nadreaktywnego, ale również zajmujące się wysiłkowym nietrzymaniem moczu, występującym wraz ze starzeniem się organizmu, związanym z ciążą i porodem). Niestety w Polsce brakuje takich miejsc. Istnieją metody pozwalające na sprawdzenie poprawności wykonywania ćwiczeń.

Najprostszą metodą jest palec rehabilitanta wprowadzony do pochwy, co jest możliwe do wykonania w ośrodku rehabilitacyjnym. Inne metody opierają się o tzw. biofeedback. Polega on na monitorowaniu stanu fizjologicznego organizmu za pomocą np. komputera, który przekazuje choremu informację zwrotną w formie komunikatu dźwiękowego lub wizualnego. W poprawianiu efektywności ćwiczeń Kegla biofeedback osiąga 40 proc. skuteczność. Jeżeli chora nie jest w stanie poprawnie wykonać ćwiczeń można zastosować elektrostymulację, która jednak ma mniejszą skuteczność niż samodzielne wykonywanie ćwiczeń. Inne techniki leczenia zachowawczego to stosowanie ciężarków dopochwowych lub pola magnetycznego.

Czytaj również: Wierzchniactwo – co to jest, przyczyny, objawy, leczenie

Pęcherz nadreaktywny – metody leczenia

Pęcherz nadreaktywny a lokalna terapia estrogenowa

U chorych z atrofią urogenitalną stosuje się preparaty estrogenowe miejscowo, to znaczy w formie dopochwowej. Pozwala to skutecznie łagodzić objawy pęcherza nadreaktywnego u kobiet po menopauzie.

Pęcherz nadreaktywny a toksyna botulinowa

W przypadku braku skuteczności bądź możliwości stosowania farmakoterapii i innych metod zachowawczych można zastosować podanie toksyny botulinowej do ściany pęcherza moczowego. Toksyna botulinowa jest silną neurotoksyną, która hamuje wydzielanie acetylocholiny (neuroprzekaźnika) z zakończeń nerwowych, co prowadzi do rozkurczu mięśnia wypieracza.

Zabieg ten przeprowadza się w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu ogólnym. Chora układana jest w pozycji jak do badania ginekologicznego, następnie wprowadza się cystoskop do pęcherza moczowego i za pomocą specjalnej igły wstrzykuje się do ściany pęcherza toksynę botulinową. Efekty leczenia utrzymują się przez kilka miesięcy. Powikłaniem po zabiegu może być zatrzymanie moczu.

Pęcherz nadreaktywny a neuromodulacja

Neuromodulacja polega na hamowaniu aktywacji mięśnia wypieracza poprzez elektryczną stymulację zakończeń nerwów krzyżowych. Chory poddany jest zabiegowi wszczepienia specjalnego stymulatora (podobnego do kardiostymulatora – rozrusznika serca) w okolicę talerza kości biodrowej, a elektroda biegnąca od stymulatora wprowadzana jest w okolicę kości krzyżowej. Dokładny mechanizm działania tej metody nie został jeszcze w pełni poznany. Jest to metoda zarezerwowana dla chorych z uporczywymi objawami opornymi na leczenie innymi technikami.

Pęcherz nadreaktyny – leki

Farmakoterapia jest najczęściej proponowaną metodą leczenia pęcherza nadreaktywnego. Podstawową grupę leków stanowią preparaty antymuskarynowe, czyli blokery receptorów muskarynowych M₂ i M₃, które znajdują się w pęcherzu moczowym. Blokowanie tych receptorów prowadzi do rozluźnienia mięśnia wypieracza, co skutkuje zmniejszeniem występowania parć naglących oraz zmniejszeniem częstości oddawania moczu. Receptory muskarynowe, poza pęcherzem moczowym, znajdują się w różnych tkankach organizmu, w związku z czym ich blokowanie prowadzi do występowania dość uciążliwych działań niepożądanych takich jak: uczucie suchości w jamie ustnej, suchość pochwy, zaburzenia widzenia, zaparcia, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca, nasilenie objawów choroby wrzodowej, zaleganie moczu po mikcji.

Nasilenie tych objawów, szczególnie suchości śluzówek, jest na tyle silne, że wiele osób z tego powodu rezygnuje z leczenia. Wyróżnia się następujące substancje czynne w tej grupie preparatów: tolterodyna, fesoterodyna, trospium, solifenacyna. Lekiem nowej generacji w tej grupie jest solifenacyna, która charakteryzuje się dłuższym czasem działania oraz jest bardziej selektywna wobec receptorów znajdujących się w pęcherzu moczowym, w związku z tym powoduje występowanie mniejszej liczby powikłań i jest lepiej tolerowana przez chorych.

Nową grupą leków stosowanych w leczeniu pęcherza nadreaktywnego są agoniści receptorów beta-adrenergicznych. Receptory b₃odpowiedzialne są za rozkurcz mięśnia wypieracza w fazie napełniania pęcherza moczowego. Pobudzenie tych receptorów prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśnia wypieracza, zwiększenia pojemności pęcherza moczowego, zmniejszenia ilości parć naglących oraz poprawienia czynności trzymania moczu. Substancją czynną w tej grupie leków dostępną na polskim rynku jest mirabegron. Objawy niepożądane występujące podczas stosowania leków z tej grupy są rzadziej wyrażone niż w przypadku stosowania preparatów antymuskarynowych.

Należy pamiętać, że rehabilitacja powinna być zawsze stosowana jako uzupełnienie innych form leczenia, jednak jej dostępność jest ograniczona. Nowoczesne leki są nadal drogie i wielu chorych rezygnuje z leczenia ze względu na cenę preparatów. Warunki refundacji, która i tak nieznacznie obniża cenę leków nie są jasne i w opinii części lekarzy wymuszają przeprowadzenie inwazyjnych badań urodynamicznych, co u wszystkich chorych nie jest możliwe. Jest to kolejny aspekt utrudniający wdrożenie odpowiedniego leczenia pęcherza nadreaktywnego.