Rak jądra – rodzaje, przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, rokowania przy nowotworze jądra

Rodzaje raka jądra

Wyróżnia się kilka rodzajów raka jądra. Statystycznie zdecydowaną większość (ponad 95%) stanowią nowotwory wywodzące się z komórek rozrodczych, czyli: rak zarodkowy, kosmówczak jądra, potworniak.

Nowotwory wywodzące się z komórek zarodkowych można podzielić na nasieniakowate oraz nienasieniakowate. Nowotwory zarodkowe są wyjątkową grupą na tle innych schorzeń onkologicznych, ponieważ mimo ich bardzo agresywnego przebiegu i dużej złośliwości, dobrze poddają się leczeniu nawet w stadium przerzutowym.

Pozostałe 5% przypadków raka jądra wywodzi się z komórek innych niż rozrodcze, np. z komórek sznurów płciowych. Nowotwór jądra może rozwijać się w jednej lub obu gonadach. Niekiedy też rozwój komórek rakowych następuje najpierw w jednym, a następnie w drugim jądrze.

Jakie są rodzaje nowotworów jądra?

Jak wspomniano, nowotwory zarodkowe stanowią około 95% wszystkich nowotworów jądra, wśród nich wyróżniamy nowotwory o jednym rodzaju utkania (40% nowotworów zarodkowych) i nowotwory zawierające więcej niż jeden rodzaj utkania (60% nowotworów zarodkowych).

Nowotwory o jednym rodzaju utkania:

• nasieniak (seminoma) – zwykle dobrze odgraniczony, duży guz o szarym kolorze. Może zawierać komórki syncytiotrofoblastu, które produkują ludzką gonadotropinę (hCG), hormon charakterystyczny dla ciąży;
• rak zarodkowy (carcinoma embryonale) – rzadki nowotwór jądra, który stanowi tylko 1–3% wszystkich nowotworów zarodkowych tego narządu. Jest słabo odgraniczony od otaczających tkanek, szybko daje przerzuty do odległych narządów, nawet przy małej wielkość guza pierwotnego;
• guz zatoki endodermalnej (yolksac tumor) – u dzieci poniżej 3. roku życia jest najczęściej występującym pierwotnym nowotworem jądra i charakteryzuje się dobrym rokowaniem. U dorosłych często towarzyszy rakowi zarodkowemu, a przebieg jest zdecydowanie bardziej agresywny niż u dzieci, szybko występują przerzuty odległe. Produkuje α-fetoproteinę;
• nabłoniak kosmówkowy złośliwy (choriocarcinoma) – guz przeważnie jest mały i niewyczuwalny przy palpacji. Wytwarza hCG, co jest wykorzystywane w diagnostyce;
• potworniak (teratoma) – komórki różnicuję się w kierunku tkanek somatycznych. W dojrzałym na przekroju można zobaczyć na przykład: tkankę tłuszczową, mięśniową, włosy, skórę, chrząstkę, zęby. W niedojrzałym widoczne są elementy przypominające tkanki płodowe. Może dojść do transformacji nowotworowej elementów somatycznych.

Nowotwory o więcej niż jednym typie utkania mogą zawierać komponenty wszystkich wyżej wymienionych nowotworów, jednak najczęściej składają się z potworniaka, raka zarodkowego i guza zatoki endodermalnej.

Bardzo rzadko występują nowotwory, takie jak gruczolakorak, guzy mezenchymalne, guzy z pozostałości nadnercza.

Skąd biorą się nowotwory jąder?

Zachorować na raka jądra może każdy mężczyzna – rekomenduje się wykonywanie dokładnego samodzielnego badania jąder przynajmniej raz w miesiącu. Każde niepokojące zgrubienie na jądrach powinno skłonić do wizyty u urologa lub onkologa.

Za podstawowy czynnik ryzyka rozwoju raka jądra uważa się niezstąpienie jądra do moszny. Powinno to nastąpić po koniec rozwoju płodu w ciąży, ale niekiedy gonada jest zatrzymywana w kanale pachwinowym. Niezstąpienie odpowiada za nawet 9% wszystkich przypadków choroby.

U 2% pacjentów za raka jądra odpowiadają predyspozycje genetyczne. Jeżeli nowotwór pojawił się u bliskich krewnych płci męskiej, istnieje zwiększone ryzyko, że wystąpi również u zstępnych.

W literaturze jako czynniki ryzyka wskazuje się również:

• zespół Downa,
• zakażenie wirusem HIV,
• niepłodność,
• zespół Morrisa (tzw. zespół niewrażliwości na androgeny),
• zespół Klinefeltera (objawiający się m.in. interpłciowością).

Do rozwoju raka jądra mogą doprowadzić też stany zapalne w obrębie gonad, będące powikłaniem po śwince lub wirusowym zapaleniu ślinianek przyusznych.

Pojawiają się także doniesienia o czynnikach środowiskowych. Za rozwój nowotworu u mężczyzn może odpowiadać mikroplastik, który spożywamy nieświadomie wraz z pożywieniem oraz środki stosowane przy uprawie roślin.

Rak jądra występuje w dużej mierze u młodych mężczyzn. Najwięcej zachorowań przypada między 15. a 40. rokiem życia, co odróżnia go od wielu innych nowotworów, które rozwijają się wraz ze starzeniem się organizmu.

Rak jądra – objawy

Najczęstszym objawem raka jądra jest wyraźne powiększenie się jądra w obrębie moszny. Guz z reguły jest bezbolesny w dotyku, choć chorzy niekiedy wyczuwają zmianę kształtu tkanki w obrębie jądra. Może też wystąpić uczucie ciężaru w mosznie.

Niestety, spora grupa mężczyzn posiada opory natury psychologicznej przed udaniem się do specjalisty. A wczesne wykrycie guza jądra jest bardzo ważne, ponieważ nowotwory tego narządu cechuje bardzo duży potencjał do dawania odległych przerzutów. Niemal 100 % guzów jądra to nowotwory złośliwe, także każde opóźnienie we wdrożeniu leczenia może drastycznie pogorszyć rokowanie.

Proste badanie ultrasonograficzne uchwyci chorobę we wczesnym stadium z olbrzymią dokładnością. Jest całkowicie bezbolesne i nieinwazyjne.

Jak wspomniano, nowotwory jądra bardzo szybko dają przerzuty, a pierwszymi zauważalnymi objawami mogą być właśnie konsekwencje obecności przerzutów:

• przy lokalizacji w jamie brzusznej: ból brzucha, uczucie dyskomfortu,
• przy lokalizacji w płucach: kaszel, krwioplucie,
• przy lokalizacji w kościach: bóle kończyn.

Niestety, rak jądra często przebiega bez żadnych wyraźnych objawów (w tym bólu, który najczęściej niepokoi pacjentów). Najczęstszym i zwykle pierwszym objawem raka jądra jest wyczuwalny guz jądra. Można go wyczuć podczas samobadania jąder palcami. Guz jądra wyczuwa się w postaci miejscowego zgrubienia jądra (nowego – które nie występowało wcześniej), obrzęku jednego z jąder lub obrzęku worka mosznowego. Rakowi jądra często towarzyszy nieprzyjemne uczucie ciężkości w obrębie krocza.

Do innych objawów nowotworu jądra zalicza się:

• gromadzenie się płynu w worku mosznowym;
• silne bóle w obrębie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego – powodują je przerzuty raka jądra do węzłów chłonnych;
• powiększenie gruczołów piersiowych (najczęściej obydwóch jednocześnie, w języku medycznym stan ten nazywa się ginekomastią). Rak jądra może produkować hormon o nazwie gonadotropina kosmówkowa, który pobudza gruczoły do rozrostu;
• dolegliwości ze strony układu oddechowego (np. kaszel, duszność wysiłkowa) – mogą być objawem przerzutów raka jądra do płuc;
• powiększenie węzłów chłonnych w różnych okolicach ciała (bez innej przyczyny).

Z czym różnicować objawy raka jądra?

Powiększenie jądra, bez względu na to czy jest bolesne, czy też nie, daje dolegliwości bólowe lub nie, należy różnicować z innymi chorobami jąder i stanami chorobowymi w okolicy miednicy i pachwin.

Są to:

• zapalenia jądra – często dotyczy obu jąder i zwykle przebiega z dużym bólem i gorączką;
• przepuklina pachwinowa – rzadko pojawia się od razu w worku mosznowym, zwykle wcześniej można wyczuć guzek w pachwinie, który stopniowo się powiększa i schodzi do moszny;
• wodniak jądra – to nagromadzenie się płynu między osłonkami jądra, jako postać nabyta występuje najczęściej po przebyciu zapalenia jądra lub najądrza. Może także powstać po operacji przepukliny pachwinowej. Różnicowanie z rakiem jądra odbywa się na podstawie badania USG;
• żylaki powrózka nasiennego – są spowodowane zaburzeniem odpływy krwi z żył jądrowych. Ze względów anatomicznych częściej dotyczą lewej strony moszny. W zaawansowanym stadium zmiany są tak duże, że widoczne jest wyraźne zniekształcenie moszny. Rozstrzygające jest badanie USG.

Nowotwory jądra – diagnostyka

W przypadku podejrzenia raka jądra u pacjenta przeprowadza się diagnostykę obrazową. USG jąder służy do potwierdzenia obecności guza oraz oceny jego wielkości i struktury. USG jest przydatne także do odróżnienia zmian nowotworowych od zmian infekcyjnych. Do oszacowania stopnia zaawansowania choroby u chorego służy tomografia komputerowa jamy brzusznej oraz klatki piersiowej z kontrastem. Tomografii nie przeprowadza się w obrębie worka mosznowego. Jeżeli wyniki tomografii są zbyt mało dokładne, pomocniczo można zlecić pozytonową tomografię emisyjną.

Obok diagnostyki obrazowej istotne znaczenie ma również badanie surowicy krwi pod kątem obecności markerów. Typowe markery nowotworowe przy raku jądra obejmują poziom:

• beta-HCG, czyli ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej,
• AFP, alfa-fetoproteiny,
• LDH – dehydrogenazy mleczanowej.

Monitorowanie poziomu markerów nowotworowych pozwala nie tylko ocenić rozwój choroby, ale także na bieżąco śledzić postępy w leczeniu. Podwyższony poziom beta-HCG oraz AFP obserwuje się u ponad 90% wszystkich nasieniaków.

Ze względu na to, że dolegliwości bólowe występują rzadko, istotną rolę odgrywa samobadanie jąder, pozwalające na wczesne wykrycie guza jądra i podjęcie działań profilaktycznych na możliwie wczesnym etapie, aby zminimalizować ryzyko przerzutów.

Jak badać jądra, by wykryć objawy raka jądra?

Aby wykluczyć obecność objawów nowotworu jądra, należy wykonywać samobadanie jąder, najlepiej raz w miesiącu podczas ciepłej kąpieli, kiedy skóra moszny jest najbardziej rozluźniona, a struktury w worku mosznowym są najlepiej wyczuwalne.

Należy ująć jądro między kciuk i palec wskazujący, delikatnie je rolując w poszukiwaniu niepokojących zgrubień. Prawidłowe jądro jest miękkie i sprężyste, bez wyczuwalnych nierówności. Na tylnej ścianie jądra może być wyczuwalne najądrze – w postaci niewielkiego zgrubienia. Po zbadaniu jednego jądra należy powtórzyć te czynności na drugim jądrze. Należy także ocenić skórę moszny, jej kolor i twardość. Warto sprawdzać jądra co miesiąc, aby mieć porównanie z poprzednimi badaniami.

Leczenie raka jądra

U pacjentów z podejrzeniem raka jądra przeprowadza się zabieg określany jako orchidektomia z dostępu pachwinowego. Obejmuje ona usunięcie jądra wraz z podwiązaniem powrózka nasiennego. Pozyskany w ten sposób materiał jest przekazywany do badania tkankowego. Badanie histopatologiczne ma na celu ostateczne potwierdzenie stopnia zaawansowania choroby. Chirurgiczne usunięcie jądra niekiedy nie wystarcza i konieczne staje się wycięcie węzłów chłonnych w jamie brzusznej.

U mniej więcej 80% chorych z występującym nasieniakiem jądra I stopnia orchidektomia pozwala na całkowite pozbycie się zmian nowotworowych. W około 15-20% przypadkach występują przerzuty, których rozwój należy monitorować, oceniając poziom markerów nowotworowych, przeprowadzając diagnostykę obrazową, a w razie potrzeby podając chorym karboplatynę lub przepisując radioterapię. Takie działanie określa się mianem aktywnego nadzoru. Uzupełniające metody leczenia uwzględniają radioterapię adiuwantowa oraz chemioterapię adiuwantową.

W przypadku raka jądra, który osiągnął stopień rozwoju IIA lub IIB, leczenie jest realizowane poprzez radioterapię lub chemioterapię z wykorzystaniem bleomycyny, etopozydu i cisplatyny. Rak jądra na poziomie IIC lub III jest leczony chemioterapią z etopozydu, ifosfamidu i cisplatyny.

W przypadku nienasieniaków leczenie przebiega podobnie, choć wskazuje się, że nawet po radykalnej orchidektomii u praktycznie co trzeciego chorego dochodzi do nawrotu choroby i powstania przerzutów.

Warto przypomnieć, że jądra są odpowiedzialne za wytwarzanie testosteronu u mężczyzn. Usunięcie jądra skutkuje spadkiem poziomu tego hormonu, a co za tym idzie potencjalnie także:

• spadkiem popędu płciowego,
• zmniejszeniem masy mięśniowej,
• chronicznym zmęczeniem.

Aby zapobiec negatywnym objawom związanym z orchidektomią u pacjentów, niekiedy zaleca się przeprowadzenie testosteronowej terapii zastępczej. W celach estetycznych część pacjentów decyduje się na wszczepienie protezy jądra.

Rokowania przy nowotworze jądra

Rokowania w przypadku raka jądra są dobre. Odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów sięga 100%. Jeżeli u chorego doszło do powstania przerzutów, odsetek przeżywalności spada blisko dwukrotnie. Dodatkowo rozwój nowotworu w obrębie jądra powoduje kilkuprocentowe ryzyko, że choroba rozwinie się także w drugim jądrze.

Nie wszyscy mężczyźni zdają sobie sprawę z faktu, że leczenie nowotworu jądra może wywołać trwałą bezpłodność. Dlatego przed rozpoczęciem terapii warto rozważyć zdeponowanie nasienia w banku nasienia.

Wypowiedź urologa na temat nowotworu jądra

współpraca: lek. Mateusz Spałek, lek. Katarzyna Talowska