Leczenie operacyjne nietrzymania moczu

Przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu

Przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu jest osłabienie tkanki łącznej i mięśni miednicy, co prowadzi do obniżania się szyi pęcherza moczowego – czyli miejsca, gdzie pęcherz łączy się z cewką moczową. Obniżający się pęcherz sprawia, że zwieracz cewki – mięsień otaczający cewkę moczową – nie działa tak, jak powinien.

Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu dolegliwości są stany, gdzie przez wysokie ciśnienie w jamie brzusznej dochodzi do nacisku, rozciągnięcia i przez to osłabienia mięśni miednicy. Zalicza się do nich:

• ciąże,
• poród siłami natury,
• otyłość,
• długotrwały kaszel,
• nadmierny wysiłek fizyczny,
• podeszły wiek,
• palenie papierosów,
• u mężczyzn jako powikłanie operacji prostaty.

Nieleczone nietrzymanie moczu nie tylko poważnie zaburza funkcjonowanie w społeczeństwie, ale również może prowadzić do zakażeń dróg moczowych oraz wystąpienia wyprysku na skórze w okolicy krocza.

Rozpoznanie wysiłkowego nietrzymania moczu

Przeważnie rozpoznanie wysiłkowego nietrzymania moczu można postawić na podstawie rozmowy z pacjentem. Każdy pacjent (przeważnie pacjentka) powinien mieć wykonane badanie jamy brzusznej, ginekologiczne, per rectum oraz neurologiczne w celu wykluczenia organicznych przyczyn nietrzymania moczu.

Powszechnie wykonuje się też USG jamy brzusznej oraz cystoskopię (czyli badanie polegające na wprowadzeniu kamery przez cewkę moczową do pęcherza i dokładne obejrzenie go od wewnątrz), aby wykluczyć guz, kamicę lub zwężenie cewki.

Badaniem różnicującym rodzaj nietrzymania moczu jest badanie urodynamiczne.

Leczenie zachowawcze nietrzymania moczu

Leczenie wysiłkowego nietrzymanie moczu może być przebiegać zachowawczo – lekami, odpowiednimi ćwiczeniami, pesarami. Te ostatnie są to elastyczne, wykonane z gładkiego materiału „klocki” – umieszczone w pochwie mają zapobiegać obniżaniu się pęcherza lub macicy, która może uciskać na pęcherz.

Inne metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, takie jak ostrzykiwanie cewki moczowej toksyną botulinową (znaną powszechnie jako botoks), która powoduje skurcz mięśni, są niestety mało efektywne.

Zaleca się również unikanie sytuacji, w których dochodzi do nietrzymania moczu, na przykład podnoszenia ciężkich przedmiotów.

Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu

Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu jest przeznaczone wyłącznie dla kobiet. Gdy wyżej wymienione metody zachowawcze są nieskuteczne, uciążliwe, nietrzymanie moczu zaburza codzienną aktywność lub pacjentka planuje ciążę, należy pomyśleć o leczeniu chirurgicznym.

Obecnie stosuje się zabiegi „otwarte” (z nacięciem powłok brzusznych), laparoskopowe (wykonuje się kilka niewielkich nacięć na brzuchu, długości około 2-3 cm, przez które wprowadza się narzędzia oraz kamerę) oraz przezpochwowe. W wielu metodach, aby podtrzymać obniżające się narządy, stosuje się wykonane ze sztucznego materiału taśmy, rzadziej przeszczepia się tkanki własne pacjenta lub zmarłego dawcy.

Należy pamiętać, że chociaż leczenie operacyjne jest zwykle skuteczniejsze niż zachowawcze, to niesie ono ze sobą kilka powikłań, takich jak: zaburzenia w oddawaniu moczu (zwykle przemijające), powstanie nadreaktywności pęcherza, bóle w obrębie miednicy, bolesne stosunki płciowe.

Operacje nietrzymania moczu z użyciem taśm

Są to zabiegi wykonywane najczęściej, po których efekty utrzymują się przez kilka lat. Niestety istnieje ryzyko zablokowania odpływu moczu, więc warunkiem jest umiejętność samocewnikowania się przez pacjentkę. Podczas zabiegów konieczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego, a pacjentka ułożona jest w pozycji ginekologicznej.

TVT (tension-free vaginal tape – beznapięciowa taśma pochwowa)

Podczas tej operacji wprowadza się pod cewkę moczową taśmę ze sztucznego materiału, która ma za zadanie podtrzymywać cewkę i zapobiegać przemieszczaniu się jej. Na początku wykonuje się nacięcie przedniej ściany pochwy oraz dwa niewielkie nacięcia na podbrzuszu, nad spojeniem łonowym.

Przez nacięcie w pochwie oraz w brzuchu wprowadza się palce, tak aby się zetknęły wewnątrz ciała pacjentki. W ten sposób odsuwa się pęcherz i wytwarza przestrzeń, przez którą będzie można wprowadzić taśmę, zakończoną po obu stronach grubymi, zagiętymi igłami.

Igłę wprowadza się przez nacięcie w pochwie, tak, aby przeszła obok pęcherza i wyprowadza ją przez nacięcie nad spojeniem łonowym. To samo wykonuje się z drugiej strony. Następnie należy sprawdzić, czy taśma leży luźno i nie zagina się. Po upewnieniu się, że taśma leży prawidłowo, z wystających z otworów jamy brzusznej końców taśmy odczepia się igły, zdejmuje się pokrywającą folię, a potem przycina się taśmę tak, by można było ją umocować w tkance podskórnej. Na koniec zaszywa się pochwę oraz brzuch. Najgroźniejszym powikłaniem jest przebicie pęcherza przez igłę wprowadzającą taśmę – w czasie operacji można wykonać cystoskopię, aby upewnić się, że nie doszło do przedziurawienia.

Jest to obecnie jedna z najczęściej stosowanych metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Jej skuteczność po zabiegu ocenia się na 95%, a w pięcioletniej obserwacji na 85%. Innymi niewątpliwymi zaletami wszczepienia TVT są krótki czas trwania zabiegu (około 30 minut) i możliwość wykonania go w znieczuleniu miejscowym.

TOT (transobturator tape – taśma przezzasłonowa)

Operacja bardzo podobna do opisanej wyżej metody TVT. Wykonuje się nacięcie w obu pachwinach i przedniej ścianie pochwy. Taśmę wprowadza się za pomocą igieł przez pochwę, przeprowadza się przez otwory zasłonowe aż do nacięcia w skórze. Następnie fiksuje się taśmę w tkance podskórnej i zaszywa nacięcia. W przypadku tej metody ryzyko przedziurawienia pęcherza jest niewielkie – igły przeprowadza się poniżej, a nie obok niego.

Inne metody

Zamiast stosowania taśm możliwe jest zastosowanie tkanek własnych pacjenta, przeważnie powięzi mięśni brzucha albo kończyny dolnej lub tkanek zmarłego dawcy.

Czytaj również: Nacięcie krocza – wskazania, jak go uniknąć, jak dbać o nacięte krocze?

Operacje nietrzymania moczu bez użycia taśm

Operacja Burcha

Obecnie najczęściej stosowana jest operacja metodą Burcha. Można ją wykonać zarówno laparoskopowo, jak i przez nacięcie powłok brzusznych. Operacja metodą otwartą jest bardzo skuteczna, została jednak wyparta przez mniej inwazyjne techniki. Operacja laparoskopowa jest bardzo trudna, a jej skuteczność zależy w dużej mierze od umiejętności operatora. Wykonuje się ją najczęściej, gdy dojście od strony pochwy jest niewskazane lub po niepowodzeniu operacji beznapięciowych (z wykorzystaniem taśmy).

Po wykonaniu nacięcia nad spojeniem łonowym preparuje się tkanki tak, aby uzyskać dostęp do pęcherza moczowego. Jego ściany przyszywa się do położonych obok więzadeł Coopera (nie należy ich mylić z tak samo nazywającymi się więzadłami znajdującymi się w piersiach). Dzięki temu pęcherz zostaje na nowo położony za spojeniem łonowym i nie obniża się. Czas rekonwalescencji po operacji Burcha jest o wiele dłuższy niż w przypadku metod mniej inwazyjnych.

Inne metody

Plastyka przedniej ściany pochwy ze względu na niską skuteczność obecnie jest wykonywana bardzo rzadko, raczej „przy okazji” innych zabiegów ginekologicznych. Z tego samego powodu zrezygnowano z operacji polegających na podszywaniu pęcherza do mięśni brzucha.