Leczenie niewydolności nerek

Czynniki doprowadzające do rozwoju NN

Do upośledzenia pracy nerek może dojść zarówno w wyniku nagłego zadziałania czynnika uszkadzającego, jak i długotrwałego procesu chorobowego. W pierwszym przypadku rozpoznaje się ostrą niewydolność nerek (ONN), która może zakończyć się pełnym powrotem do zdrowia w przeciągu kilku miesięcy, ale także całkowitym zniszczeniem struktur narządu. Przebieg choroby zależy głównie od rodzaju schorzenia pierwotnego i czasu, w jakim zostanie zastosowane leczenie. Jeśli natomiast nerka jest uszkadzana stopniowo, poprzez długotrwały proces patologiczny (trwający co najmniej 3 miesiące), rozwija się przewlekła choroba nerek (PChN) z jej najcięższymi postaciami: ciężką przewlekłą niewydolnością nerek (PNN) i schyłkową niewydolnością nerek, wymagającą dializoterapii. Wśród najważniejszych czynników upośledzających pracę nerek znajdują się przede wszystkim stany zaburzonego ukrwienia, swoiste i nieswoiste procesy zapalne oraz immunologiczne, substancje i czynniki działające toksycznie na nerki, wszelkie procesy upośledzające drożność dróg moczowych, oraz przewlekłe schorzenia, takie jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.

Kiedy rozpoznaje się niewydolność nerek?

Najważniejszymi kryteriami laboratoryjnym w ocenie czynności nerek są tak zwane przesączanie kłębuszkowe (GFR), czyli ilość przefiltrowanego osocza w jednostce czasu, poziom kreatyniny i mocznika w surowicy, diureza, czyli ilość wytwarzanego moczu oraz poziom białka z nim traconego. Dodatkowo w przebiegu NN mamy do czynienia z niedokrwistością i małopłytkowością, hiperfosfatemią, hipokalcemią i zwapnieniami tkanek miękkich, hiperkaliemią, upośledzoną regulacją objętości krwi, najczęściej z rozwojem nadciśnienia tętniczego oraz z kwasicą metaboliczną. Utrata białka prowadzi do licznych zaburzeń związanych z ich niedoborem, m.in. endokrynologicznych czy upośledzenia odporności. W tabeli podano stadia PChN wraz z kryteriami.

Stadia przewlekłej choroby nerek:

1. Choroba nerek z prawidłowym GFR (zwykle obecna albuminuria) – GFR ≥90 ml/min,
2. PNN wczesna – GFR 60-89 ml/min,
3. PNN umiarkowana – GFR 30-59 ml/min,
4. PNN ciężka – GFR 15-29 ml/min,
5. PNN schyłkowa (mocznica) – GFR <15 ml/min lub leczenie dializami.

Metody leczenia ONN

W przypadku nagłego upośledzenia funkcji nerek najważniejszym celem jest usunięcie jego przyczyny, np. uzupełnienie utraconych płynów w stanie odwodnienia, leczenie niewydolności serca, przywrócenie drożności dróg moczowych i naczyń zaopatrujących nerki, leczenie stanu zapalnego czy zaprzestanie stosowania środków nefrotoksycznych. W przypadku niedokrwistości i skazy krwotocznej, należy przetoczyć preparat krwinek czerwonych i przeciwdziałać krwawieniom przez zastosowanie leków naczynioskurczowych. Konieczna jest ścisła kontrola bilansu płynowego oraz poziomu elektrolitów i odpowiednia ich korekta, zwłaszcza stężenia potasu w surowicy. Bardzo ważne jest też, aby uwzględniać stopień niewydolności nerek w dawkowaniu leków, zwłaszcza przyjmowanych przewlekle. Aby uniknąć groźnych powikłań i umożliwić regenerację uszkodzonego miąższu narządu, stosuje się leczenie nerkozastępcze. Ważne jednak, by jego włączenie nastąpiło jak najszybciej po rozpoznaniu stanu chorobowego.

Metody leczenia PNN

Postęp PNN jest niestety procesem nieodwracalnym, zależnym w dużym stopniu od rodzaju choroby podstawowej, współistnienia innych schorzeń oraz wieku i płci pacjenta. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są m.in. płeć męska, palenie tytoniu, hiperlipidemia i wielkość białkomoczu. Leczenie ukierunkowane jest przede wszystkim na chorobę podstawową, najważniejszymi celami są:

• normalizacja ciśnienia tętniczego,
• wyrównanie poziomu glikemii w przebiegu cukrzycy,
• leczenie hiperlipidemia,
• wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej,
• odstawieniu leków i substancji neurotoksycznych,
• leczenie chorób współistniejących,
• zapobieganie i leczenie powikłań, m.in. niedokrwistości,
• odpowiednie leczenie żywieniowe, zapobiegające rozwojowi niedożywienia białkowo-kalorycznego.

Ponadto, należy dążyć do zmniejszenia utraty białka z moczem, optymalnie do wartości poniżej 0,3 g/d, w tym celu stosuje się leki z grupy inhibitorów konwertazy angitensynylub blokerów receptora angiotensynowego. W celu obniżenia poziomu cholesterolu we krwi pacjent powinien otrzymywać statyny, fibraty oraz wprowadzić zmiany stylu życia. Ostatecznie u wszystkich osób w 5 stadium przewlekłej choroby nerek konieczne jest wprowadzenie leczenia nerkozastępczego.

Dializy

Kiedy poziom przesączania kłębuszkowego (GFR) obniża się do wartości 15-20 ml/min/1,73m², u pacjenta przeprowadza się indywidualnie kwalifikacje do jednej z dwóch metod leczenia nerkozastępczego, uwzględniając przeciwwskazania i jego preferencje. Odpowiednio wcześniej wytwarza się dostęp donaczyniowy lub dootrzewnowy i edukuje zarówno chorego, jak i jego rodzinę. W przypadku osób w podeszłym wieku lub ze współistniejącą cukrzycą, dializę należy zastosować wcześniej. Dodatkowymi wskazaniami bezwzględnymi do zastosowania dializ są następujące stany zagrażające życiu:

• mocznicowe zapalenie osierdzia,
• oporne na leczenie przewodnienie organizmu,
• oporna na leczenie złośliwa faza nadciśnienia,
• niedająca się opanować skaza krwotoczna,
• przewlekłe utrzymywanie się nudności i wymiotów,
• stężenie kreatyniny w surowicy >12 mg/dl lub mocznika >300 mg/dl.

Hemodializa

Hemodializa wykorzystuje fizyczne zjawiska różnicy ciśnień oraz stężeń poszczególnych substancji we krwi i tak zwanym płynie dializacyjnym. Specjalny aparat, nazywany popularnie „sztuczną nerką”, umożliwia jednoczesny przepływ krwi i płynu dializacyjnego, oddzielonych błoną półprzepuszczalną, przez którą na zasadzie dyfuzji (różnica stężeń) i ultrafiltracji (różnica ciśnień) możliwa jest wymiana substancji. Dochodzi w ten sposób do oczyszczania krwi ze szkodliwych metabolitów i związków toksycznych, a proces ten jednorazowo trwa ok. 4-5 godzin i stosowany jest przeważnie 3 razy w tygodniu. Skład płynu ustalany jest indywidualnie do potrzeb pacjenta. Dostęp naczyniowy umożliwia odpowiednio szybki przepływ krwi i uzyskuje się go przez:

• wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu lub ramieniu, która polega na połączeniu dwóch naczyń (tętnicy i żyły), a w nowo powstałe naczynie wkłuwa się igłę podczas każdego zabiegu;
• przetoka z naczyń sztucznych, stosowana gdy nie można wykorzystać własnych naczyń chorego (np. z powodu miażdżycy);
• stały cewnik do hemodializ, umieszczany najczęściej w żyle głównej górnej przez nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej;
• czasowy cewnik do hemodializ, stosowany gdy pacjent wymaga doraźnego leczenia nerkozastępczego;

W czasie zabiegu hemodializy pacjent otrzymuje heparynę, aby zapobiec wykrzepianiu krwi w krążeniu pozaustrojowym. Niestety, technika ta, posiadająca również wiele odmian (m.in. codzienną, powolną nocną czy wysokowydajną), nie jest idealnym sposobem zastąpienia funkcji nerek, wyrównuje tylko podstawowe zaburzenia hemostazy i niesie ze sobą możliwe powikłania, takie jak spadek ciśnienia tętniczego, bóle głowy, świąd skóry i kurcze mięśniowe, zator powietrzny oraz inne, rzadziej występujące, również śpiączkę i reakcję anafilaktyczną. Niewątpliwie jednak następuje poprawa jakości i wydłużenie życia pacjentów z NN.

Dializa otrzewnowa

Technika dializy otrzewnowej wykorzystuje analogiczne zjawiska fizyczne, przy czym płyn dializacyjny wprowadzany jest przez cewnik do jamy otrzewnej, a wymiana substancji następuje w organizmie człowieka, poprzez kilka warstw surowiczej błony otrzewnej. Decydującą rolę odgrywa tutaj różnica stężeń i wielkość cząsteczek. Dializa przeprowadzana jest tak zwaną techniką przerywaną i ciągłą, trwającą nawet 20-22 h/d. Co ważne, zabiegi mogą być przeprowadzane w domu chorego, ale istnieje wiele przeciwwskazań do ich stosowania, w tym ciężki stan ogólny, znaczne przewodnienie i hiperkaliemia, stan po zabiegach chirurgicznych, zmiany ropne na skórze brzucha, znaczna otyłość, ciąża, nowotwory i zrosty otrzewnej, ciężkie niedożywienie i choroby zapalne jelit. Możliwe powikłania najczęściej dotyczą zakażenia cewnika lub zapalenia otrzewnej. Z wyboru metoda ta wskazana jest u dzieci poniżej 5 r.ż. i osób powyżej 65 r.ż., w przypadku braku dostępu donaczyniowego lub przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego a także ze względów psychospołecznych.

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki stanowi w zasadzie jedyną możliwość całkowitego wyleczenia w przebiegu NN, jednocześnie niesie za sobą znaczną poprawę jakości życia u osób wcześniej dializowanych. Niestety, transplantacja wymaga znalezienia zgodnego tkankowo żywego lub zmarłego dawcy, co wymaga niejednokrotnie długiego czasu oczekiwania. Do przeszczepu kwalifikuje się osoby, u których stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 6 mg/dl lub podlegają leczeniu nerkozastępczemu. Po zabiegu pacjenci muszą otrzymywać leki immunosupresyjne i steroidy, zapobiegające odrzuceniu narządu, mające jednak liczne skutki uboczne w tym upośledzenie odporności. Do przeciwwskazań do zabiegu należą choroba nowotworowa, nieopanowane zakażenie, brak współpracy pacjenta lub podeszły wiek, uogólniona miażdżyca i poważne schorzenia innych narządów.

Rokowanie dla biorcy zależy między innymi od wieku dawcy, stopnia zgodności tkankowej, skuteczności leków immunosupresyjnych oraz czasu między pobraniem a przeszczepieniem narządu. Konieczne jest oczywiście stałe monitorowanie czynności nerki po zabiegu. Według najnowszych danych, po 5 latach około 80 % przeszczepionych organów spełnia swoje funkcje, niestety w Polsce liczba dokonywanych operacji jest wciąż trzykrotnie mniejsza, niż liczba osób znajdujących się na liście oczekujących.