Zabieg TAVI (przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej)

Na czym polega TAVI?

Podobnie jak w przypadku stentów umieszczanych w tętnicach podczas koronarografii, za pomocą TAVI przez cewnik umieszczony w tętnicy wprowadza się w miejsce zastawki aortalnej składaną protezę zastawki. Po jej rozprężeniu wypycha ona płatki starej zastawki i przejmuje kontrolę nad przepływem krwi z lewej komory serca do aorty.

Jest to stosunkowo nowa alternatywa wymiany zastawki aortalnej dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, którzy nie kwalifikują się do operacji kardiochirurgicznej. Standardowa wymiana zastawki serca wymaga zabiegu chirurgicznego na otwartym sercu, w trakcie której otwiera się klatkę piersiową przez przecięcie mostka (sternotomia).

Przeczytaj więcej o sternotomii – operacji i gojeniu się mostka.

Jak wygląda zabieg TAVI?

Zabieg TAVI można przeprowadzić na dwa różne sposoby: stosując dostęp przezskórny lub przezklatkowy. W pierwszym przypadku wprowadza się cewnik z nową zastawką przez tętnicę. Wykorzystuje się głównie tętnicę udową lub podobojczykową. Zabieg wykonywany jest przez kardiologa w pracowni hemodynamicznej. Pacjent poddany jest znieczuleniu ogólnemu lub miejscowemu. Podczas zabiegu lekarz kontroluje położenie cewnika za pomocą obrazu RTG i kontrastu podawanego do naczynia. Druga możliwość to tzw. minimalnie inwazyjna wymiana zastawki aortalnej.

Ten rodzaj zabiegu jest wykonywany przez chirurga na sali operacyjnej, a pacjent jest poddawany znieczuleniu ogólnemu. Wykonuje się wówczas małe nacięcie pomiędzy II a III żebrem po stronie prawej, w pobliżu mostka lub pomiędzy V a VI żebrem po stronie lewej.

W pierwszym przypadku cewnik wprowadza się przez aortę, a w drugim przez koniuszek serca. Kiedy cewnik znajdzie się w miejscu zwężonej zastawki aortalnej następuje rozprężenie balonu, który przyciska płatki starej zastawki do ścian aorty i jednocześnie mocuje nową zastawkę. Wymiana zastawki serca przebiega dwuetapowo. W pierwszej kolejności, za pomocą balonu umieszczonego na końcu cewnika rozszerza się starą, zwężoną zastawkę. W drugim etapie mocuje się nową zastawkę na specjalnym stencie, który stanowi jej rusztowanie.

Po zabiegu pacjent przebywa przez kilka dni na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Po wypisaniu ze szpitala konieczna jest stała opieka kardiologa.

Przeczytaj również: Ablacja serca – na czym polega, wskazania, bezpieczeństwo

Dla kogo zarezerwowana jest ta metoda?

Przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej jest metodą leczenia stenozy aortalnej. Zwężona zastawka zmniejsza ilość krwi doprowadzanej do tkanek, co może objawiać się np. bólem dławicowym, omdleniami, zawrotami głowy czy dusznością. Prowadzi również do przeciążenia mięśnia sercowego. Leczenie zabiegowe zwężenia zastawki aortalnej jest wskazane u pacjentów z ciężką stenozą i u pacjentów z nasilonymi objawami.

Ocena stopnia zwężenia odbywa się na podstawie badania echokardiograficznego. Na chwilę obecną metoda TAVI jest zarezerwowana dla pacjentów, dla których rozległy uraz, jakim jest zabieg kardiochirurgiczny jest zbyt wielkim obciążeniem. Z tego powodu leczy się w ten sposób głównie pacjentów w podeszłym wieku, dla których nie ma innej możliwości terapii.

Przeczytaj o niewydolności zastawki aortalnej.

W celu kwalifikacji pacjentów do poszczególnych rodzajów zabiegów wykorzystuje się różne skale, np. EuroSCORE i STS.

Skala EuroScore służy do oceny ryzyka śmiertelności okołooperacyjnej przy wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Uwzględnia ona m.in. wiek i płeć pacjenta, choroby towarzyszące, parametry laboratoryjne oraz funkcję lewej komory serca. Wynik powyżej 6 punktów wskazuje na wysokie ryzyko.

Z kolei skala STS ocenia wystąpienie w okresie okołooperacyjnym zgonu, niewydolności nerek, udaru, przedłużonej wentylacji mechanicznej czy konieczności reoperacji. Dodatkowo, w razie potrzeby wykonuje się badania, takie jak:

• przezskórne lub przezklatkowe badanie echokardiograficzne,
• tomografia komputerowa zastawki aortalnej oraz łuku aorty,
• przepływowe badanie echokardiograficzne,
• koronarografia,
• arteriografia tętnic udowych.

W oparciu o wspomniane skale oceny ryzyka, wyniki badań i stan kliniczny pacjenta zespół lekarzy podejmuje decyzję o rodzaju zabiegu.

Czytaj również: Zespół Edwardsa – co to? Przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, rokowanie

Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej – zalety

Zabieg TAVI ma wiele zalet. Jest mniej inwazyjny, a co za tym idzie, stanowi mniejsze obciążenie dla pacjenta. Po standardowej operacji kardiochirurgicznej całkowite zrośnięcie się mostka trwa kilka miesięcy. W tym czasie pacjent musi stosować się do wielu ograniczeń. Po przezskórnej implantacji zastawki aortalnej powrót do normalnej aktywności jest dużo szybszy. W przypadku TAVI istnieje możliwość wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym. Pozwala to jeszcze bardzie skrócić czas zabiegu oraz całkowity czas pobytu w szpitalu. Ponadto, dla niektórych pacjentów jest to jedyna możliwość leczenia wady zastawkowej.

Czytaj również: Niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny, objawy, leczenie niedokrwienia nóg

Wady i powikłania

Nie jest to jednak idealna metoda. Zabieg TAVI również obarczony jest ryzykiem pewnych powikłań. Tętnice wieńcowe zaopatrujące serce w krew mają swój początek w aorcie, w pobliżu zastawki. Jeśli w trakcie implantacji nowej zastawki może dojść do zamknięcia jednej lub obydwu tętnic, powoduje to groźne dla życia niedokrwienie mięśnia sercowego. Konieczna jest wówczas natychmiastowa interwencja.

Istnieje również możliwość utraty nowej zastawki. Oznacza to, że przez brak wystarczającej stabilizacji przesuwa się ona dalej do aorty lub do lewej komory serca. W takim przypadku konieczne może być wykonanie zabiegu kardiochirurgicznego.

Po lub nawet w trakcie zabiegu może dojść do zaburzeń rytmu serca. Jeśli dojdzie do niego podczas zabiegu, natychmiast wykonuje się defibrylację. Zaburzenia przewodzenia pojawiające się w późniejszym czasie mogą wymagać wszczepienia stymulatora serca.

Podczas TAVI może dojść do perforacji któregoś z naczyń lub mięśnia sercowego. Takie powikłanie prowadzi do groźnego krwawienia, które musi być leczone kardiochirurgicznie. Zarówno w trakcie zabiegu, jak i podczas badań diagnostycznych może dojść do rozwoju infekcji.

Jeśli w aorcie obecne są zaawansowane zmiany miażdżycowe, jest możliwe, że materiał zatorowy oderwie się od ściany naczynia i dostanie się do którejś z tętnic mózgu, powodując udar niedokrwienny.

Operacja TAVI jest również obarczona ryzykiem zgonu okołooperacyjnego, jednak jest ono znacznie mniejsze w porównaniu do klasycznej operacji.