Pomostowanie aortalno-wieńcowe

Choroba niedokrwienna serca

Miażdżyca tętnic wieńcowychjest najczęstszą przyczyną prowadzącą do powstania choroby niedokrwiennej serca. Tętnice wieńcowe znajdują się na sercu, a ich funkcja polega na doprowadzaniu krwi do mięśnia sercowego. W zależności od wielkości blaszki miażdżycowej, która odkłada się wewnątrz tętnicy wieńcowej i tym samym powoduje zaburzenie przepływu krwi, zwężenia możemy podzielić w następujący sposób:

• zwężenie nieistotne – zajmuje mniej niż 50% średnicy wewnątrz tętnicy wieńcowej,
• zwężenie istotne (zwane inaczej subkrytycznym) – występuje gdy średnica wewnątrz tętnicy wieńcowej jest zmniejszona o 50-80%,
• zwężenie krytyczne – ma miejsce jeżeli średnica wewnątrz tętnicy wieńcowej jest zmniejszona o ponad 80%.

Małe zwężenia mogą nie dawać objawów ze strony serca, natomiast duże zwężenia w obrębie tętnicy wieńcowej prowadzą do zaburzenia przepływu krwi i wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego, co w konsekwencji może prowadzić do powstania niewydolności serca, a nawet zawału serca.

Anatomia tętnic wieńcowych

W celu lepszego zrozumienia na czym polega zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass graft – CABG), zostanie po krótce opisana anatomia tętnic wieńcowych znajdujących się na powierzchni serca. U większości osób (część osób posiada różnice w anatomii tętnic wieńcowych), tętnice wieńcowe dzieli się na prawą oraz lewą. Zarówno prawa jak i lewa tętnica wieńcowa odchodzi od aorty wstępującej i oddaje następujące gałęzie naczyń (występują pewne różnice między polskimi nazwami anatomicznymi a nazwami angielskimi stosowanymi w praktyce klinicznej w kardiologii i kardiochirurgii):

• prawa tętnica wieńcowa (ang. right coronary artery – RCA):
  • prawa gałąź brzeżna (ang. right marginal artery),
  • gałąź międzykomorowa tylna (ang. posterior descending artery – PDA),
• lewa tętnica wieńcowa – określana również jako pień lewej tętnicy wieńcowej (ang. left main – LM):
  • gałąź międzykomorowa przednia (ang. left anterior descending– LAD),
  • gałąź okalająca (ang. circumflex artery – Cx).

Kwalifikacja do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego

Przed zabiegiem CABG, u każdego pacjenta wykonuje się ocenę przepływu krwi przez tętnice wieńcowe (tzw. angiografia tętnic wieńcowych lub inaczej koronarografia). Koronarografia polega na umieszczeniu specjalnego cewnika, najczęściej przez tętnice udową i dotarciu nim do tętnicy wieńcowej prawej, a potem do lewej. Gdy cewnik znajduje się w tętnicy wieńcowej podaje się specjalny płyn cieniujący (kontrast), który umożliwia zobaczenie przepływu krwi przez naczynia za pomocą lampy rentgenowskiej oraz ocenę stopnia ich zwężenia (stopnie zwężenia zostały opisane wyżej). Do zabiegu CABG są kwalifikowane następujące osoby:

• pacjenci, u których pomimo leczenia zachowawczego nadal występują objawy dławicy piersiowej – jest to ból w okolicy klatki piersiowej w przebiegu miażdżycy tętnic wieńcowych spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego. Ból pojawia się po wysiłku fizycznym.
• w przypadku istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej lub początkowego odcinka LAD – jest to w szczególności ważne u pacjentów z wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca.
• w przebiegu zawału mięśnia sercowego.

Każdy pacjent jest kwalifikowany indywidualnie do CABG w zależności od jego wieku, chorób towarzyszących i stanu klinicznego.

Pomosty tętnicze i żylne wykorzystywane w trakcie zabiegu

Zabieg CABG, polega na wykonaniu połączenia między aortą wstępującą a odcinkiem tętnicy wieńcowej znajdującym się za miejscem jej zwężenia, za pomocą naczynia pacjenta, które jest określane jako pomost (ang. graft). Pomosty dzielimy na tętnicze i żylne. Do najczęściej wykorzystywanych pomostów tętniczych w CABG należy lewa tętnica piersiowa wewnętrzna (ang. left internal mammary artery – LIMA), oraz tętnica promieniowa (ang. radial artery). LIMA jest naczyniem, które odchodzi od lewej tętnicy podobojczykowej, a następnie biegnie wewnątrz klatki piersiowej. Tętnica promieniowa znajduje się po stronie wewnętrznej przedramienia (jest to tętnica, na której wykonuje się pomiar tętna). Pomostem żylnym, który jest najczęściej wykorzystywany w chirurgii wieńcowej jest żyła odpiszczelowa (ang. saphena vein). Zaczyna się ona powyżej kostki przyśrodkowej kończyny dolnej i biegnie powierzchownie po stronie przyśrodkowej goleni kierując się ku górze, a następnie przebiega stosunkowo prosto po stronie przednio-przyśrodkowej uda by na końcu zatoczyć łuk i wejść do żyły udowej – miejsce to znajduje się około 3-4 cm poniżej bruzdy pachwinowej.

Zabieg pomostowania aortalno wieńcowego

Pierwszym etapem operacji jest otworzenie klatki piersiowej poprzez pośrodkowe rozcięcie mostka (tzw. sternotomia). Po otwarciu worka osierdziowego, w którym znajduje się serce, dokonuje się oceny jego naczyń wieńcowych, co umożliwia określenie warunków operacyjnych. Następnie, w zależności od typu zabiegu zostaje wypreparowana LIMA, a w międzyczasie z kończyny dolnej jest pobierana żyła odpiszczelowa. Po uzyskaniu odpowiedniego materiału na pomosty, przygotowuje się pacjenta do podłączenia go do maszyny płuco-serce (ang. cardiopulmonary bypass– CPB), co umożliwia utworzenie krążenia pozaustrojowego, a jest niezbędne ze względu na fakt, iż zabieg jest wykonywany na niebijącym sercu. CPB pozwala przejąć funkcję serca oraz płuc pacjenta na czas wszywania pomostów żylnych i tętniczych do tętnic wieńcowych.W celu podłączenia pacjenta do CPB, zakłada się mu specjalną kaniulę (jest to rodzaj rurki, którą umieszcza się w naczyniach) do odcinka aorty wstępującej oraz specjalną kaniulę żylną do prawego przedsionka. Umożliwia to pobieranie krwi pacjenta z prawego przedsionka do CPB, nasycenia jej tlenem, a następnie podaniu jej do aorty wstępującej.

W trakcie pracy CPB, płuca pacjenta są „wyłączane”, ponieważ ich funkcja zostaje przejęta przez maszynę płuco-serce. Następnie, zakłada się tzw. klem na aortę (narzędzie chirurgiczne umożliwiające zamknięcie naczynia bez jego uszkodzenia), poniżej założonej kaniuli tętniczej i podaje się do aorty roztwór kardioplegii, która zatrzymuje serce w rozkurczu. Po zatrzymaniu serca wszywa się pomosty żylne i tętnicze w miejsce za zwężoną tętnicą wieńcową. Najczęstszym typem pomostu wykonywanego w chirurgii wieńcowej jest połączenie między LIMA a LAD odchodzącym od lewej tętnicy wieńcowej. Po wszyciu pomostów do tętnic wieńcowych, ściąga się klem i wszywa się je do początkowego odcinka aorty wstępującej. Ponieważ w większości przypadków LIMA jest preparowana tak, że jej początek nadal odchodzi od tętnicy podobojczykowej, nie wymaga to wszycia tego naczynia do aorty wstępującej. Wszycie pomostów żylnych i tętniczych umożliwia przepływ krwi z aorty do miejsca za zwężoną tętnicą wieńcową, dzięki czemu mięsień sercowy dostaje odpowiednią ilość tlenu. Następnie „włącza” się płuca pacjenta i wychodzi się z CPB. Po usunięciu kaniuli z prawego przedsionka i aorty wstępującej zakłada się dreny do klatki piersiowej (umożliwia odsysanie krwi, która zawsze w pewnej ilości zbiera się w klatce piersiowej po operacji). Mostek jest zamykany za pomocą specjalnych drutów. Po zakończonym zabiegu pacjent nie jest wybudzany na sali operacyjnej, ale nadal znieczulony zostaje przewieziony na Oddział Pooperacyjny (POP), w którym budzi się z narkozy po kilku godzinach (w zależności od jego stanu klinicznego).