Tętniak aorty – przyczyny, objawy, leczenie tętniaka aorty brzusznej i piersiowej

Co to jest tętniak aorty?

Aorta, inaczej tętnica główna to największe naczynie krwionośne w organizmie człowieka. Ma swój początek w lewej komorze serca, a następnie biegnie przez klatkę piersiową w dół do jamy brzusznej gdzie ostatecznie dzieli się na dwie tętnice biodrowe wspólne. Aorta w swoim przebiegu oddaje liczne gałęzie, dzięki którym w krew zaopatrywane są wszystkie narządy ludzkiego ustroju. Aortę typowo dzieli się na część piersiową i brzuszną. Dodatkowo w obrębie części piersiowej wyróżniamy część wstępującą, łuk oraz część zstępującą.

Aorta nie ma stałej średnicy. Im dalej od serca, tym średnica aorty jest mniejsza. Tętniak aorty to jej lokalne poszerzenie o więcej niż 50 proc. szerokości uznanej w danym odcinku za normę. Powiększenie światła aorty może powstać na każdym jej odcinku, niemniej ponad 90 proc. wszystkich zmian lokalizuje się w odcinku brzusznym. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej rośnie wraz z wiekiem i zależy także od płci – u mężczyzn są one zdecydowanie częstsze niż u kobiet. Znaczną większość wszystkich tętniaków aorty stanowią tętniaki aorty brzusznej w odcinku podnerkowym (powyżej odejścia tętnic nerkowych), które stwierdzane są u niemal 5 proc. populacji po 40. roku życia, kilkakrotnie częściej u mężczyzn.

Dla odmiany tętniaki aorty piersiowej stwierdza się u obu płci z jednakową częstością i zwykle lokalizują się one w aorcie wstępującej. Tętniaki aorty zstępującej w odcinku piersiowym zwykle zachowują ciągłość z tętniakami podprzeponowymi i są wtedy określane jako tętniaki piersiowo-brzuszne aorty.

Między 5 a 10 proc. nowo rozpoznawanych zmian aorty, stanową tętniaki aorty piersiowej. W 60 proc. dotyczą one aorty wstępującej i występują równie często u obu płci. Najrzadziej spotyka się tętniaki piersiowo-brzuszne – w mniej niż 5 proc. wszystkich przypadków.

Tętniak prawdziwy to taki, którego struktura obejmuje wszystkie trzy warstwy ściany naczynia tętniczego. Natomiast tętniak rzekomy powstaje wskutek naruszenia ciągłości błony wewnętrznej oraz środkowej, a miejsce poszerzenia jest wyścielone tylko przydanką i skrzepem okołonaczyniowym.

Można je również klasyfikować ze względu na kształt. Tętniak wrzecionowaty obejmuje cały obwód zajętego naczynia, powodując rozlane jego rozszerzenie. Natomiast tętniak workowaty zajmuje tylko część obwodu, prowadząc do miejscowego i ograniczonego uwypuklenia ściany naczynia.

Tętniak aorty – przyczyny

Tworzenie się tętniaków aorty wiąże się ze wszystkimi stanami, w których dochodzi do degradacji lub zaburzonej produkcji elementów strukturalnych: ściany aorty, elastyny oraz kolagenu. Przyczyny powstawania tętniaków aorty można ogólnie sklasyfikować jako:

• schorzenia degeneracyjne (zwyrodnieniowe),
• choroby związane z rozwojem organizmu,
• schorzenia wrodzone,
• zakażenia,
• zapalenia naczyń,
• urazy.

Tworzenie się tętniaków aorty brzusznej i aorty zstępującej w odcinku piersiowym w większości przypadków łączy się z procesami degeneracyjnymi, wynikającymi z rozwoju reakcji zapalnej, proteolizy (trawienia białek) oraz naprężenia mechanicznego ściany aorty.

Limfocyty T i B, makrofagi oraz produkowane przez nie cytokiny zapalne oraz enzymy (tzw. metaloproteinazy macierzy) powodują uszkodzenie włókien elastyny i kolagenu oraz zmieniają podatność aorty na rozciąganie i ciśnienie pulsacyjne.

Czynniki ryzyka

Istnieje szereg czynników zwiększających ryzyko rozwoju tętniaków aorty:

• wiek – wraz z wiekiem ryzyko rozwoju tętniaka rośnie,
• palenie tytoniu,
• nadciśnienie tętnicze,
• hipercholesterolemia,
• płeć męska,
• tętniak aorty w wywiadzie rodzinnym.
• niedomykalność zastawki aortalnej,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc,
• miażdżyca – prawdopodobny czynnik ryzyka tętniaków aorty brzusznej,
• zapalenia aorty – w chorobie Takayasu, olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, kile, infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Dodatkowo wyróżnia się także czynniki ryzyka progresji tętniaka to znaczy dalszego powiększania się jego średnicy u osoby, która ma już obecny tętniak aorty. Do czynników tych należą: średnica tętniaka (im większa tym większe ryzyko dalszego poszerzania się naczynia z miejscu zmienionym chorobowo), wiek chorego, aktualne palenie tytoniu (pomimo potwierdzenia zmiany) nieleczone nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Warto wspomnieć o predyspozycji genetycznej. Tętniak aorty brzusznej występuje 11 razy częściej u potomków osoby chorej. To wskazuje na dziedziczne podstawy schorzenia. Dodatkowo u osób z pewnymi chorobami genetycznymi (zespół Marfana, zespół Ehlersa i Danlosa typu IV) stwierdza się większą częstość występowania tętniaków aorty brzusznej.

Czytaj również: Hipercholesterolemia rodzinna – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Jakie choroby powodują tętniaka aorty?

Miażdżyca jest najczęstszą patologią prowadzącą do powstawania tętniaków aorty. Wielu pacjentów cierpiących na tętniaka aorty ma współistniejące czynniki ryzyka i miażdżycę w innych naczyniach.

Martwica torbielowata warstwy środkowej aorty jest terminem histopatologicznym, określającym zwyrodnienie kolagenu i włókien sprężystych w błonie środkowej aorty, jak również utratę komórek tej błony, które są zastępowane przez liczne szczeliny wypełnione śluzowatą substancją. Omawiany proces patologiczny zajmuje aortę proksymalną, powodując obwodowe jej osłabienie oraz rozszerzenie i prowadzi do rozwoju wrzecionowatych tętniaków aorty wstępującej oraz zatok Valsavy. Stan ten jest szczególnie nasilony u pacjentów z: zespołem Marfana, zespołem Ehlersa-Danlosa typu IV, nadciśnieniem tętniczym, wrodzoną wadą zastawki aortalnej w postaci zastawki dwupłatkowej.

Kiła – zakaźne przyczyny powstawania tętniaków obejmują kiłę, gruźlicę oraz inne infekcje bakteryjne. Kiłowe zapalenie warstwy zewnętrznej i środkowej aorty uszkadza włókna elastyczne, powodując pogrubienie i osłabienie ściany. Zmiany chorobowe lokalizują się najczęściej w aorcie zstępującej oraz łuku aorty.

Tętniaki gruźlicze są typowo umiejscowione w odcinku piersiowym aorty i związane są z rozprzestrzenianiem zakażenia z węzłów chłonnych wnęki płuc czy też sąsiednich ropni, albo wynikają z bezpośredniej kolonizacji bakterii. Utrata elastyczności ściany jest tutaj wynikiem zwyrodnienia ziarniniakowatego warstwy środkowej tętnicy głównej

Tętniaki grzybicze występują rzadko, jako powikłania zakażeń gronkowcem, paciorkowcem, Salmonellą lub wynikają z zakażenia grzybiczego aorty na podłożu blaszki miażdżycowej. Tętniaki te mają zazwyczaj budowę workowatą.

Do zapaleń naczyń związanych z występowaniem tętniaków aorty zalicza się chorobę Takayasu oraz olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń, które mogą powodować tworzenie tętniaków w obrębie łuku i aorty zstępującej.

Tętniaki pourazowe mogą powstawać w wyniku urazów penetrujących lub niepenetrujących klatki piersiowej i najczęściej dotyczą aorty zstępującej tuż poniżej przyczepu więzadła tętniczego.

Objawy tętniaka aorty

Podstawowym zagrożeniem wynikającym z obecności tętniaka aorty jest możliwość jego pęknięcia. Pęknięcie tętniaka aorty jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej bądź kardiochirurgicznej. Niepodjęcie stosownego leczenia w odpowiednim czasie prowadzi do zgonu chorego. Dodatkowo w jamie tętniaka zaburzeniu ulega przepływ krwi, która może w tym miejscu krzepnąć. Fragmenty takich skrzeplin mogą się następnie odrywać i płynąc z prądem krwi mogą zatkać naczynia o mniejszej średnicy. Takie zjawisko nazywa się zatorem i w zależności od tego, jakie naczynie ulegnie zablokowaniu może prowadzić do udaru mózgu, niedokrwienia kończyn dolnych, jelit czy też nerki.

Objawy tętniaka zależą od jego lokalizacji (odcinek piersiowy bądź brzuszny) oraz od tego czy tętniak jest pęknięty czy nie. W przypadku małej średnicy tętniaka może on nie dawać żadnych objawów i być rozpoznawany zupełnie przypadkowo.

Objawy tętniaka aorty piersiowej

Niepęknięty tętniak aorty piersiowej powoduje takie objawy jak:

• ból w klatce piersiowej, nierzadko promieniuje do pleców; ból jest wynikiem ucisku narządów, zlokalizowanych wewnątrz klatki piersiowej lub w obrębie jej ściany, bądź powstaje na skutek powstawania nadżerek w kościach;
• dysfagia, czyli utrudnione połykanie – w wyniku ucisku na przełyk
• chrypka – wynik ucisku nerwu krtaniowego wstecznego,
• kaszlu, duszność, krwioplucie i nawracające zapalenie płuc – to efekt ucisku tchawicy i oskrzeli,
• kaszel,
• duszność,
• skłonność do częstych zapaleń płuc.

W tętniaku aorty wstępującej lub łuku aorty mogą ponadto wystąpić objawy zespołu żyły głównej górnej (wywołane jej uciskiem), niedomykalność zastawki aortalnej oraz incydent zatorowy w postaci udaru mózgu, niedokrwienia jelit, niedokrwienia kończyn dolnych czy zawału nerki.

Drobne zatory pochodzące z jamy tętniaka mogą wywołać ostre niedokrwienie palców stóp, dające obraz zespołu niebieskich palców. Tętniaki aorty piersiowej przyrastają średnio 0,1 cm rocznie. Pęknięcie tętniaka jest stanem zagrożenia życia – powoduje silny, stały ból w klatce piersiowej z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym.

Objawy tętniaka w brzuchu

Większość chorych z tętniakiem aorty brzusznej nie skarży się na jakiekolwiek dolegliwości. Najczęstszym występującym objawem jest stały, ciągły, rozrywający lub gniotący ból w śródbrzuszu, podbrzuszu lub okolicy lędźwiowej, który może się utrzymywać przez godziny, a nawet dni. Tętniaki są wyczuwalne palpacyjnie, gdy osiągną ponad 5 cm średnicy. Istniejącemu tętniakowi aorty brzusznej mogą towarzyszyćszmery.

Tętniaki na aorcie brzusznej brzusznej o średnicy 4 cm przyrastają około 2,5 mm rocznie, a te o średnicy 6 cm około 6,5 mm rocznie. Pęknięciu tętniaka towarzyszy nagły ból pleców i brzucha oraz tkliwość uciskowa. Szybko rozwija się wstrząs hipowolemiczny, jednak zanim wystąpi, wyczuć można tętniący guz w jamie brzusznej.

Pęknięcie tętniaka – jakie są objawy?

Pęknięcie tętniaka aorty piersiowej objawia się:

• bardzo silnym, stałym bólem w klatce piersiowej,
• osłabieniem,
• przyspieszeniem akcji serca,
• spadkiem ciśnienia,
• może nastąpić utrata przytomności.

Dodatkowo może także wystąpić niedomykalność zastawki aortalnej, prowadząca do niewydolności serca.

Najczęstszym objawem tętniaka na aorcie brzusznej jest stały ból brzucha, często określany jako „gniotący” lub „rozrywający”, który może być zlokalizowany w śródbrzuszu (okolica pępka) i podbrzuszu. Zamiast bólu brzucha lub też równocześnie z nim może być także obecny ból pleców, który przypomina ból w rwie kulszowej.

Pojawienie się bólu o wymienionych cechach u osoby z rozpoznanym tętniakiem aorty brzusznej, jego nasilanie się, promieniowanie do pachwin, pośladków lub ud jest szczególnie niepokojące i wymaga pilnego kontaktu z lekarzem, gdyż może świadczyć o zagrażającym pęknięciu tętniaka. Gdy tętniak pęknie dodatkowo pojawia się:

• uczucie osłabienia,
• spadek ciśnienia tętniczego,
• przyspieszenie akcji serca,
• może nastąpić utrata przytomności.

Jak rozpoznać tętniaka – diagnostyka

80 proc wszystkich tętniaków aorty wykrywanych jest przypadkowo podczas wykonywania badań z innych wskazań. Rozpoznanie tętniaka na aorcie piersiowej jest trudne i wymaga podejścia specjalistycznego. Najszerzej dostępnym badaniem jest echokardiografia, która może wykryć tętniaka aorty wstępującej i łuku aorty. Aorta zstępująca nie jest widoczna w tradycyjnie wykonywanej echokardiografii, ale istnieje możliwość jej uwidocznienia podczas badania aparatem umieszczonym w przełyku. Zdecydowanie najlepszym badaniem w diagnostyce tętniaków aorty piersiowej jest tomografia komputerowa.

Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej jest łatwiejsze niż piersiowej. Jeżeli tętniak jest odpowiednio duży to lekarz może go wyczuć już podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej. Bardzo dobrym badaniem, umożliwiającym ocenę aorty brzusznej jest USG. Najdokładniejszą ocenę tętniaka zapewnia natomiast tomografia komputerowa.

Tętniak aorty – powikłania, skutki

Tętniak w brzuchu – jakie mogą być powikłania?

W przypadku tętniaków aorty piersiowej stopniowo dochodzi do powiększania się średnicy tętniaka oraz powstawania i powiększania się skrzepliny przyściennej wskutek turbulentnego przepływu krwi na obrzeżach tętniaka. Zmiany te są przyczyną:

• incydentów zakrzepowo-zatorowych powodujących niedokrwienie,
• pęknięć tętniaków,
• uciśnięcia lub erozji struktur przylegających,
• rozwarstwienia ściany aorty.

W przypadku pęknięcia tętniaka aorty piersiowej 80 proc. chorych umiera w ciągu 24 godzin, jeżeli nie zostanie podjęte natychmiastowe leczenie operacyjne przez zespół kardiochirurgiczny.

Konsekwencje tętniaków aorty brzusznej i śmiertelność

Tętniaki aorty brzusznej pękają do:

• przestrzeni zaotrzewnowej,
• jamy otrzewnej,
• dwunastnicy,
• żyły głównej dolnej,
• żyły nerkowej,
• żyły biodrowej.

Śmiertelność przedszpitalna w pękniętych tętniakach aorty brzusznej szacuje się na około 50 proc., a w okresie okołooperacyjnym umiera w przybliżeniu 40 proc. chorych.

Leczenie tętniaka aorty

Nie każdy tętniak aorty wymaga leczenia. Przed planowaną operacją należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku choroby niedokrwiennej serca i ewentualnie rozpocząć jej leczenie. O zasadności leczenia decyduje chirurg naczyniowy lub kardiochirurg na podstawie całości obrazu klinicznego. Istnieją jednak pewne uniwersalne wskazania do leczenia:

• obecność objawów klinicznych – każdy tętniak objawowy i pęknięty wymaga leczenia, niezależnie od średnicy,
• średnica tętniaka – leczymy tętniaki aorty wstępującej i brzusznej o średnicy > 55mm oraz tętniaki aorty zstępującej o średnicy >65mm, nawet jeżeli nie powodują one objawów. Dodatkowo przy podejmowaniu decyzji o leczeniu bierze się pod uwagę tempo, w jakim tętniak zwiększa swoją średnicę

Pacjenci z tętniakami bezobjawowymi o mniejszych średnicach wymagają regularnej kontroli lekarskiej. Należy zwrócić uwagę na eliminację czynników ryzyka powiększania się tętniaka.

Tętniaki aorty można leczyć dwoma metodami – klasyczną oraz z wykorzystaniem specjalnej protezy naczyniowej (tak zwany stentgraft). Technika zabiegów różni się istotnie w zależności od lokalizacji tętniaka.

Operacja – metoda klasyczna – w dużym uproszczeniu polega ona na otwarciu klatki piersiowej lub jamy brzusznej, wycięcia tętniaka i wszczepienia w jego miejsce odpowiedniej protezy naczyniowej. Jest to metoda z wyboru w przypadku tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty, jest także preferowaną metodą postępowania w przypadku planowych operacji tętniaków aorty brzusznej. Leczenie tętniaków odcinka wstępującego aorty i łuku aorty jest domeną kardiochirurgów, często wymaga stosowania krążenia pozaustrojowego, czyli zatrzymania pracy serca pacjenta, którą na czas zabiegu przejmuje specjalne urządzenie. Należy podkreślić, że najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się podczas leczenia tętniaków w trybie planowym. Rokowania po operacji są gorsze w przypadku pęknięcia są znacznie gorsze, zwiększa ryzyko zgonu.

Stentgraft – jest to specjalna proteza, którą wprowadza się do organizmu przez tętnicę udową. Proteza taka jest wykonywana na specjalne zamówienie, gdyż musi być precyzyjnie dopasowana do naczyń chorego. Wszczepianie stentgraftów zarezerwowane jest tylko dla osób, u których ryzyko operacji klasycznej jest zbyt duże. Operacje z wykorzystaniem stentgraftów wydają się dla pacjentów niezwykle atrakcyjne z kilku powodu krótszego czasu zabiegu, jego mniejszej inwazyjności i mniejszej blizny pooperacyjnej oraz krótszego okresu pobytu w szpitalu. Należy jednak pamiętać, że zabiegi z wykorzystaniem stentgraftów cechują się częstszym występowaniem powikłań, a pacjent wymaga regularnej kontroli lekarskiej. W przypadku tętniaków aorty brzusznej sposób ten jest zarezerwowany dla chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym. Po zabiegu niezbędna jest regularna kontrola w celu wykrycia ewentualnego dalszego powiększania się tętniaka.

W postępowaniu terapeutycznym istotną rolę odgrywa eliminacja czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, takich jak palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. β-blokery są stosowane w leczeniu przewlekłym – spowalniają one progresję tętniaków aorty brzusznej o średnicy większej niż 4 centymetry, natomiast nie wpływają na częstość pęknięć. Są zalecane także u chorych z tętniakiem aorty piersiowej czy zespołem Marfana.