Stenoza aortalna – objawy, przyczyny i leczenie zwężenia zastawki aortalnej

Zastawka aortalna – budowa i funkcja

Zastawka aortalna zbudowana jest z trzech płatków półksiężycowatych (lewego, prawego i tylnego). Leży ona w ujściu lewej komory do aorty (czyli tętnicy głównej). W warunkach prawidłowych w czasie trwania skurczu płatki rozstępują się, umożliwiając tłoczenie krwi z lewej komory serca do opuszki aorty i na obwód. Tuż po zakończeniu skurczu komór płatki zastawek zamykają ujście lewej komory, zapobiegając w ten sposób cofaniu się krwi z aorty do serca (dzieję się tak, ponieważ cofająca się krew wypełnia płatki powodując dociśnięcie ich brzegów do siebie).

Co to jest stenoza aortalna?

Zwężenie zastawki aortalnej ( stenosis ostii arteriosi sinistri, AS) jest trzecią co do częstości chorobą serca w Europie (po nadciśnieniu tętniczym i chorobie niedokrwiennej). Zwężenie umiarkowane i ciasne stwierdza się u ok 8 proc. populacji po 75. roku życia, jednak połowa pacjentów nie odczuwa z tego powodu żadnych objawów. Zwężenie w języku medycznym określa się mianem stenozy. Zwężenie zastawki aortalnej powoduje zmniejszenie przepływu krwi z komory serca do aorty. Normalnie, krew przenosząca tlen wpływa do lewego przedsionka serca. Następnie jest pompowana do lewej komory. Zastawka aortalna otwiera się, kiedy serce kurczy się, w celu przepompowania krwi z lewej komory do aorty, głównej tętnicy ciała. Kiedy lewa komora rozkurcza się, zastawka aortalna się zamyka z powodu większego ciśnienia krwi w aorcie, w porównaniu do komory.

Zwężenie zastawki aortalnej zwiększa ciśnienie krwi wewnątrz lewej komory. Spowodowane to jest zmniejszeniem przepływu krwi. W odpowiedzi na zwiększenie wysiłku, mięsień lewej komory pogrubia się i w efekcie sama komora może w końcu wydąć się jak balon. Serce nie może efektywnie pompować krwi. Bez leczenia, możliwa jest śmierć z powodu zastoinowej niewydolności serca.

Zwężenie zastawki aortalnej zwykle jest wadą nabytą. Jest to najczęściej występująca wada zastawkowa u osób dorosłych. Jej rozwojowi sprzyjają m.in.:

• starszy wiek, i płeć (częściej u mężczyzn)
• palenie tytoniu,
• nadwaga,
• wysokie stężenie cholesterolu całkowitego we krwi, frakcji LDL, trójglicerydów, niskie stężenie frakcji HDL cholesterolu,
• podwyższone stężenie wapnia we krwi,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• nadczynność przytarczyc,
• choroba Pageta,
• niewydolność nerek,
• choroba reumatyczna.

Najczęstszą wrodzoną przyczyną stenozy aortalnej jest zastawka dwupłatkowa, która szybciej ulega zwyrodnieniu niż zastawka o prawidłowej budowie.

Stenoza aortalna – objawy zwężenia zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki aortalnej może nie powodować symptomów przez wiele lat (być bezobjawowe). Dlatego też, choroba, która może być wrodzona jest często rozpoznawana, gdy chory jest w młodym wieku. Objawy stenozy zastawki aortalnej mogą pojawić się później, po wielu latach. Pojawienie się objawów może być nagłe lub występować stopniowo.

Pacjent może odczuwać następujące objawy związane ze zwężeniem zastawki aortalnej i jej skutkami:

• ból dławicowy – jest to ból zlokalizowany w klatce piersiowej powodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego,
• kołatanie serca – jego przyczyną są zaburzenia rytmu i przewodzenia impulsów przez przerośnięty mięsień sercowy,
• zaburzenia widzenia,
• zawroty głowy,
• stany przedomdleniowe – powodowane są przez zmniejszony rzut serca przez zwężoną zastawkę, a także bloki przewodzenia, które są skutkiem ucisku na komórki przewodzące impulsy, dzięki którym w warunkach prawidłowych skurcz ‘rozprzestrzenia się’ wzdłuż całego mięśnia sercowego,
• duszność wysiłkowa i spoczynkowa – przy zaawansowanej chorobie
• trudności z oddychaniem, które pojawiają się po wysiłku fizycznym,
• kaszel nasilający się w nocy,
• epizody utraty przytomności,
• uczucie ogólnego zmęczenia.

Stenoza aortalna – skutki

Zwężenie drogi odpływu z lewej komory serca skutkuje wzrostem ciśnienia skurczowego w lewej komorze. Mięsień sercowy, aby tłoczyć krew przez zwężone ujście musi generować większą siłę skurczu. Jest to przyczyną przerostu lewej komory serca i wydłużeniem czasu wyrzutu krwi. Z czasem czynność skurczowa ulega upośledzeniu (gdy mięsień nie grubieje proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia skurczowego). Objawy stenozy aortalnej mogą dawać poważne powikłania. Jednym z nich jest obrzęk płuc. Ciśnienie krwi w sercu zmienia ciśnienie krwi w naczyniach krwionośnych płuc. Powoduje to przekrwienie i trudności z oddychaniem. Bez podjęcia leczenia, lewa komora serca może się pogrubić i powiększyć. Zmniejsza to możliwość komory do pompowania krwi.

Zmniejszenie kurczliwości mięśnia lewej komory przekłada się na spadek wartości frakcji wyrzutowej (jest to parametr oceniany w badaniu echokardiograficznym, który informuje o ilości krwi, jaką serce wypompowuje podczas jednego skurczu). Przerost mięśnia sercowego utrudnia utrzymanie prawidłowego przepływu wieńcowego (co może być przyczyną niedokrwienia mięśnia sercowego).

Kolejnym możliwym powikłaniem jest zastoinowa niewydolność serca – zwężenie zastawki aortalnej upośledza funkcjonowanie lewej strony serca. Niewydolność zastoinowa serca następuje, gdy również prawa strona serca przestaje pracować poprawnie.

Może pojawić się arytmia serca. Niektóre arytmie komór mogą być powiązane ze śmiercią sercową, taką jak „migotanie komór”, kiedy komory zaczynają poruszać się całkowicie chaotycznie, co uniemożliwia sercu wykonywanie prawidłowej pracy.

Stenoza aortalna – rozpoznanie i badania

Charakterystyczne objawy osłuchowe w badaniu fizykalnym pacjenta, a także cechy przerostu lewej komory serca w EKG lub na zdjęciu RTG mogą nasunąć lekarzowi podejrzenie zwężenia zastawki aortalnej. Badaniem, które z największym prawdopodobieństwem pozwala rozpoznać stenozę aortalną jest echokardiografia. Pozwala ono także na ocenę zaawansowania wady oraz frakcji wyrzutowej. Stopień zwężenia zastawki aortalnej określany jest dzięki badaniu dopplerowskiemu, które pozwala zmierzyć maksymalną prędkość przepływu przez zastawkę, a także gradient ciśnień między lewą komorą a aortą. Echokardiografista wykonuje także pomiar pola powierzchni zastawki aortalnej – AVA (w warunkach prawidłowych pole wynosi ono ok.3–4 cm²). Na jego podstawie wyróżnia się następujące stopnie zwężenia:

• zwężenie łagodne – powierzchnia zastawki > 1,5 cm^2,
• zwężenie umiarkowane – 1–1,5 cm^2,
• zwężenie ciasne – < 1 cm²

Reasumując, zwężenie zastawki aortalnej jest rozpoznawane przy pomocy następujących badań specjalistycznych:

• osłuchiwanie klatki piersiowej,
• prześwietlenie klatki piersiowej (rentgen),
• elektrokardiogram (EKG) – pozwala zbadać rytm serca i znaleźć nienaturalne rytmy oraz oszacować stopień pogrubienia lewej komory;
• echokardiografia (echo serca, czyli badanie ultrasonograficzne serca) – wykonywane w celu oszacowania funkcjonowania zastawki aortalnej oraz lewej komory;
• arteriografia tętnic sercowych – daje wiedzę czy oprócz rozpoznanego zwężenia zastawki aortalnej pacjent jest również chory na chorobę wieńcową;
• wentrykulografia lewej komory, która obejmuje użycie barwnika, w celu wyraźniejszego uwidocznienia serca na prześwietleniu.

Stenoza aortalna – leczenie

Zwężenie zastawki aortalnej może rozwijać się wiele lat i długo pozostawać bezobjawowe, jednak wystąpienie pierwszych objawów (kołatania serca, bólu dławicowego, omdleń) znacznie pogarsza rokowanie pacjenta (przeżycie od momentu manifestacji wynosi około 2–3 lata). Dlatego chorzy objawowi z ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej są bezzwłocznie kwalifikowani do leczenia operacyjnego obejmującego wymianę zwężonej zastawki.

Leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny. Istnieją dwa główne zabiegi chirurgiczne stosowane przy zwężeniu zastawki aortalnej.

Pierwszy to walwuloplastyka balonowa – cewnik jest wprowadzany do naczynia krwionośnego poprzez nacięcie w pachwinie, a następnie przepychany do serca. Koniec cewnika jest umieszczany w zastawce aortalnej, po czym pompuje się balon. Pomaga to rozciągnąć i poszerzyć zastawkę oraz poprawić przepływ krwi do aorty. Ten zabieg nie leczy choroby i kolejne leczenie chirurgiczne może być potrzebne w późniejszym etapie życia. Zabieg ten jest zwykle ograniczony do ludzi z wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej – przeważnie dzieci i młodzieży.

Drugi, bardziej radykalny to zastąpienie zastawki aortalnej – jeśli zastawka jest za bardzo uszkodzona, może być ona chirurgicznie zastąpiona sztuczną zastawką. Czasami, może zostać użyta zastawka pnia płucnego osoby chorej. Taki zabieg jest określany mianem autograftu płucnego lub zabiegu Rossa.

Wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI

Do operacji kwalifikowani są także pacjenci z ciasnym zwężeniem bezobjawowym, jeżeli:

• zastawka objęta jest dużymi zmianami morfologicznymi,
• chory źle reaguje na wysiłek fizyczny,
• występuje szybka progresja choroby,
• upośledzona jest czynność lewej komory serca,
• występują groźne dla życia zaburzenia rytmu serca,
• chory spełnia kryteria dodatniego wyniku elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.

Wszczepienie protezy zastawki aortalnej przez kardiochirurga jest postępowaniem z wyboru. Wymaga ono otwarcia klatki piersiowej, zatrzymania akcji serca, użycia krążenia pozaustrojowego (jego funkcją jest natlenianie krwi poza organizmem i tłoczenie jej do naczyń – jest to tzw. płucoserce) i nacięcia ściany serca. Mimo że jest to zabieg obciążający, efekty takiego leczenia są bardzo dobre. Pacjenci obciążeni dużym ryzykiem okołooperacyjnym nie mogą jednak być poddani tego typu postępowaniu. Do niedawna było dla nich zarezerwowane leczenie zachowawcze (farmakoterapia), które w większości przypadków nie wydłużało w istotny sposób życia chorych objawowych.

Dzięki rozwojowi nowych technik w medycynie stało się możliwe przezskórne implantowanie zastawki aortalnej – TAVI (bez konieczności otwierania klatki piersiowej i korzystania z krążenia pozaustrojowego). W metodzie tej protezę zastawki wprowadza się pod kontrolą radioskopii i echokardiografii przezprzełykowej przez tętnicę udową, podobojczykową lub koniuszek serca i rozpręża bez usuwania „starej”, zwężonej zastawki po jej uprzednim poszerzeniu przez wprowadzony na cewniku balon. Proteza ta jest mniej trwała, stąd tego typu zabieg nie może być wykonywany u pacjentów młodych. Jest to więc obecnie metoda zarezerwowana dla starszych pacjentów, zbyt mocno obciążonych schorzeniami współistniejącymi, aby mogli zakwalifikować się do zabiegu kardiochirurgicznego. Metoda ta jest metodą nową, lecz wyniki leczenia z jej wykorzystaniem są wysoce obiecujące.

Leczenie stenozy aortalnej przeprowadza się także przy wykorzystaniu leków. Pacjenci z tym schorzeniem powinien być pod stałą kontrolą specjalisty kardiologa. Bywa, że w momencie nasilenia objawów konieczna jest hospitalizacja.

Pacjenci koniecznie muszą zmienić styl życia, np. regularnie wykonywać aktywność fizyczną skonsultowaną wcześniej z kardiologiem. Należy kontrolować wagę i bezwzględnie rzucić palenie.

Stenoza aortalna – powikłania i rokowanie

Powikłania stenozy aortalnej występują rzadko. Zaliczane do nich są zatory obwodowe spowodowane oderwaniem się skrzepliny lub zwapnienia od płatka zastawki (szczególnie naczyń mózgu i siatkówki), a także infekcyjne zapalenie wsierdzia (dotyczy to przeważnie pacjentów młodszych). Niewydolność prawokomorowa w wyniku długo trwającego i ciężkiego zwężenia jest spotykana bardzo rzadko.

Wystąpienie pierwszych objawów niewydolności serca, omdleń i dławicy istotnie pogarsza rokowanie pacjentów (przeżycie od momentu pierwszych manifestacji bez wdrożenia leczenia zabiegowego najczęściej nie przekracza 5 lat).

Czynniki niekorzystne rokowniczo w stenozie aortalnej to:

• wiek >70 lat,
• frakcja wyrzutowa lewej komory <45 proc,
• współistnienie choroby niedokrwiennej serca,
• niewydolność serca,
• niewydolność nerek,
• migotanie przedsionków.

Po operacji wymiany zastawki u 70 proc. pacjentów przeżycie od momentu operacji przekracza 10 lat.